Диссертация (1174195), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Аборты многими авторами рассматриваются как причина частичногоплотного прикрепления плаценты вследствие повреждения базального слояэндометрия. Но и предшествующие роды могут приводить к перестройке,истончению и инфицированию базального слоя эндометрия и прилежащегомиометрия [179, 361].101Таблица 3.33 - Количество абортов и выскабливаний матки у пациенток снарушением отделения плаценты (n=26)Количество абортовНи одного1 аборт2 аборта4 аборта10 абортовПациентки с нарушением прикрепленияплаценты (n=26)15(57,7%)6(23,1%)3(11,5%)1(3,8%)1(3,8%)Нами не проводилась оценка аборта как фактора риска нарушенияотделения плаценты ввиду отстутсвия данных в контрольной группе.Среди обследованных нами женщин выявлено 6(23,1%) родильниц свысоким паритетом (третьи и шестые роды).
В контрольной группе такихпациенток было 11,8%. Но различия не являются статистически значимыми(p>0,05) (Таблица 3.34).Таблица 3.34 - Распределение пациенток с нарушением отделения плаценты попаритету (n=26)ПаритетI родыII родыIII родыVI родыПациентки с нарушениемприкрепление плаценты(n=26)12(46,1%)8(30,8%)5(19,3%)1(3,8%)Контрольная группа(n=22448)p10909(48,6%)8193(36,5%)2581(11,5%)70(0,3%)p>0,05p>0,05p>0,05p<0,05Мы не можем утверждать, что высокий паритет является фактором рисканарушения отделения плаценты.Ни у одной пациентки данной подгруппы не было рубца на матке послекесарева сечения или других операций на матке.Осложненное течение послеродового периода в предыдущих родах имеломесто у 4 женщин.
У 3 пациенток было гипотоническое кровотечение в раннемпослеродовом периоде, у одной из них потребовалась ЭМА. У 1 родильницы102кровотечение возникло на 11 сутки послеродового периода, проводилосьвыскабливание матки.Некоторые авторы утверждают, что задержка плаценты или ее фрагментовобусловлена неспособностью миометрия к адекватному сокращению [88].Следовательно, могут быть общие факторы риска, связанные с перерастяжениемматки.
У обследованных нами пациенток с нарушением отделения плацентытолько крупные размеры плода, встречаясь в 2,2 раза чаще, чем в популяции,могли способствовать перерастяжению матки (Таблица 3.35).Таблица 3.35 - Многоплодная беременность, многоводие, крупные размеры плодау пациенток с нарушением отделения плаценты (n=26)ФакторперерастяженияматкиМногоплодиеМноговодиеКрупный плодПациентки с нарушениемприкрепления плаценты(n=26)2(7,6%)1(3,8%)6(23,1%)Контрольнаягруппа(n=22448)583(2,6%)606(2,7%)2357(10,5%)pp>0,05p>0,05p<0,05Многоплодная беременность и многоводие, зафиксированные у 7,6% и 3,8%пациенток обследованной подгруппы соответственно, встречались с такой же, каки в контрольной групее, частотой.Из осложнений беременности гестационная артериальная гипертензиянаблюдалась у 2(7,6%), угроза прерывания беременности у 3(11,5%) пациенток,что не отличается от данных в контрольной группе.Из особенностей родового акта бурная родовая деятельность описана у2(7,6%) пациенток, что превышает аналогичный показатель в контрольной группе(Таблица 3.36).103Таблица 3.36 - Особенности родового акта у пациенток с нарушением отделенияплаценты (n=26)Особенности родовСтремительные родыВведение окситоцинаСлабость родовойдеятельностиПациентки с нарушениемприкрепления плаценты(n=26)2(7,6%)3(11,5%)3(11,5%)Контрольнаягруппа(n=22448)44(0,2%)1683(7,5%)1301(5,8%)pp<0,05p>0,05p>0,05По нашим данным у пациенток с нарушением отделения плаценты слабостьродовой деятельности и введение окситоцина не могли рассматриваться вкачестве факторов риска кровотечения (Таблица 3.36).У всех 26 пациенток роды произошли через естественные родовые пути.Преждевременные роды (32-36 нед) были у 4(15,4%) пациенток, своевременные у17(65,4%), запоздалые у 5(19,2%).Индукция родовой деятельности была предпринята у 7(26,9%).
Показаниемявилосьперенашивание(5пациенток),многоводиепридоношеннойбеременности (1 пациентка), преждевременное излитие вод (1 пациентка). Путеминтрацервикального введения простагландинов индукцияпроведена у 6обследованных, путем интрацервикального введения катетера Foley – у 1.Продолжительность индуцированных первых родов варьировала от 7ч10мин до11ч35мин, повторных родов – от 5ч50мин до 9ч30мин.Первые роды, начавшиеся самопроизвольно, продолжались от 5ч10мин до11ч55мин, повторные роды длились от 1ч до 12ч12мин.В III периоде родов у всех обследованных проводилась внутривеннаякапельная инфузия 10 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрияхлорида с целью профилактики кровотечения.Известно,чтоналичиеплацентарнойтканикакинородноготелапрепятствует полноценной контракции миоцитов и приводит к кровотечению[192, 225, 286].104Всем пациенткам налечения выполнялось ручное обследованиематки.
Показанием к операции явились: частичное плотное прикреплениеплаценты у 17(65,4%) дефект плаценты – у 9(34,6%).Несмотря на проведенное ручное обследование матки и введениетономоторных средств, кровотечение продолжилось у 18(69,2%) родильниц. У8(30,8%) пациенток кровотечение возникло через 1-10 часов после родов.Всем пациенткам внутривенно капельно вводились 10 ЕД окситоцина в 500мл физиологического раствора, из ниху трети родильниц окситоциниспользовался изолированно. Наряду с окситоцином карбетоцин 1 мл (100 мкг)применялся у 3(11,5%) женщин.
Мизопростол 800 мкг ректально был введен 1пациентке (таблица 3.37).У 9(34,7%) родильниц применялся препарат PG F2ά (энзапрост) вразличных комбинациях (Таблица 3.37).Таблица 3.37 - Утеротонические средства, использованные для лечениякровотечения у пациенток с нарушением отделения плаценты (n=26)ПрепаратОкситоцин 10 ЕДОкситоцин 10 ЕД + энзапрост (PG F2ά ) 5 мгОкситоцин 10ЕД + метилэргометрин 0,2 мгОкситоцин 10 ЕД + карбетоцин 100 мгОкситоцин 10 ЕД + мизопростол 800 мгОкситоцин 10 ЕД + энзапрост 5 мг + метилэргометрин 0,2 мгВсегоКоличество пациенток8(30,8%)5(19,2%)5(19,2%)3(11,5%)1(3,8%)4(15,5%)26(100%)Суммируя данные Таблицы 3.37, можно констатировать, что у 8(30,8%)пациенток окситоцин применялся в виде монотерапии – препараты второй линиине были использованы.Введение утеротоников у родильниц после самопроизвольных родовосуществлялосьнафонеинфузионно-трансфузионнойтерапиисцельювосполнения ОЦК. Все пациентки получали кристаллоиды в объеме 2000-2500 мл,21(80,8%) родильницам проводилась инфузия 1000 мл инфукола или гелофузина,1056(23,1%) пациенткам на I этапе остановки кровотечения вводилась СЗП в объеме590-980 мл.У 2(7,6%) пациенток удалось остановить кровотечение на I этапе (Таблица3.38).
В качестве утеротоников у 1 пациентки применялся окситоцин вкомбинации с метилэргометрином 0,2 мг с последующей инфузией окситоцина 10ЕД\час, у 1 пациентки окситоцин использовался в виде монопрепарата.Таблица 3.38 - Успешность терапии и объем кровопотери на I этапе лечениякровотечения при нарушении отделения плаценты (n=26)ОстановкакровотеченияКровопотеряна I этапе, млГемостаздостигнутне достигнутИтого1300-15001(3,8%)11(42,4%)12(46,2%)1501-20001(3,8%)12(46,2%)13(50%)3000-1(3,8%)1(3,8%)Всего2(7,6%)24(92,4%)26(100%)Исходя из данных Таблицы 3.38, можно сделать вывод о том, что уподавляющего числа родильниц с массивной кровопотерей – 24(92,4%) –проведенная гемостатическая терапия оказалась неэффективной, и потребовалсяпереход к мероприятиям II этапа.В качествеу 1 пациентки при кровопотере 1000 мл была примененауправляемая баллонная тампонада матки.
Через 1 час после удаления баллонакровотечение возобновилось, при кровопотере 2000 мл было принято решение оперевязке внутренних подвздошных артерий, которая оказалась успешной.24 пациентки перешли налечения ввиду продолжающегосякровотечения. Перевязка внутренних подвздошных артерий произведена у11(45,8%). Процедура оказалась неэффективной у 2(8,3%) родильниц, у нихвыполнена экстирпация матки. ЭМАкомпрессионные швы на матку – у 1(4,2%).применена у 12(50%) родильниц,106У 11 пациенток была выполнена ПВПА. Процедура оказалась эффективнойу 9(81,8%) женщин (Таблица 3.39).Таблица 3.39 - Кровопотеря до и после ПВПА при кровотечении, связанном снарушением отделения плаценты (n=26)Исходнаякровопотеря в млдо ПВПА1300-15001501-20002100Всего100- 30022Дополнительная кровопотеря в мл после ПВПА30150170110002000Итого500700999111227112239У 4 из 9 пациенток дополнительная кровопотеря была в пределах 500 мл.
У5пациентокдополнительнаякровопотерясоставила1000-2000мл,нокровотечение в итоге остановилось.У одной пациентки, несмотря на проводимую инфузионную терапию,кровотечение продолжилось. При кровопотере 2100 мл произведена лапаротомия,перевязкаматочных,внутреннихподвздошныхартерий,наложеныкомпрессионные швы на нижний сегмент и тело матки. При кровопотере 4000 млпроизошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятияоказались успешными. Кровотечение остановилось. Однако на 7 сутки пациенткаумерла от прогрессирующей полиорганной недостаточности, несмотря наотсутствие повторной потери крови.У остальных пациенток послеродовый период протекал без осложнений, всевыписаны в удовлетворительном состоянии.У 2 пациенток лигирование сосудов расценено как неэффективное. Послепроцедуры кровопотеря составила 1700 и 2500 мл. Ввиду продолжающегосякровотечения произведена экстирпации матки.
Общая кровопотеря оценена в3500 и 2800 мл соответственно.В нашем исследовании у 12 пациенток была выполнена ЭМА. Процедураоказалась эффективной у 100% женщин (Таблица 3.40).107Таблица 3.40 - Кровопотеря до и после ЭМА при кровотечении, связанном снарушением отделения плаценты (n=26)Исходнаякровопотеря в млдо ЭМА1300-15001501-2000Всегодо 100448Дополнительная кровопотеря в мл после ЭМА10130150170110003005007009993131Итого8412У 11 из 12 пациенток дополнительная кровопотеря не превысила 300 мл. У1 пациентки после процедуры кровопотеря составила 1000 мл.
Но кровотечениеостановилось без проведения дополнительных манипуляций.Все пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии на 7-9 сутки.У одной пациентки ввиду продолжающегося кровотечения при кровопотере1500 мл была выполнена лапаротомия и наложены компрессионные швы на теломатки и нижний маточный сегмент. Такое решение было принято ввидуэхографических данных: полость матки была расширена до 70 мм. Кровотечениеостановилось, общая кровопотеря составила 2000 мл. На 6 сутки произведенагистероскопия, рассечение внутриматочных лигатур.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
