Диссертация (1174195), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Ввидупродолжающегосякровотеченияпациенткабылатранспортированавоперационную, где до начала хирургического вмешательства произошлаостановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказалисьэффективными. Маточное кровотечение не возобновлялось. Пациентка умерла на7 сутки от полиорганной недостаточности. Можно предположить, что быстраяпотеря крови (количество которой было недоучтено) привела к необратимымизменениям в органах жизнеобеспечения.Из 53 женщин, у которых кровотечение не было остановлено на I этапе, у32(54,2%) пациенток показанием к хирургическим методам лечения явилось82продолжающаяся кровопотеря, превосходящая 1500 мл.
У 2(3,4%) родильницвмешательство производилась при кровопотере 2500 и 3000 мл. Следует считать,чтоприобъемепотеряннойкровиболее1500мл,безусловно,кровоостанавливающая терапия осуществлялась неоправданно долго. У одной изупомянутых пациенток время было потрачено на наложение клемм по Бакшееву.Через 4 часа сразу после снятия клемм кровотечение возобновилось. Стойкогогемостаза удалось добиться путем перевязки внутренних подвздошных артерий.В нашем исследовании у 1 пациентки была предпринята тампонада маткимарлевым тампоном, которая не привела к остановке кровотечения.
Только послеЭМА был достигнут гемостаз.лечения в современной практике заключается в баллоннойтампонаде матки как самом быстром и наименее инвазивном способе борьбы скровотечением [8, 128, 218, 329, 330, 341, 350, 397]. Предполагается тройноймеханизм действия баллона: компрессия плацентарного ложа, возобновлениесокращений матки и снижение внутриматочного кровотока. Эффективностьварьирует от 60 до 100% при отсутствии хирургического или интервенционногорадиологического вмешательства [70, 277]. Сторонники баллонной тампонадырассматривают ее как диагностический критерий для перехода или отказа отинвазивных процедур, с одной стороны, и способ выиграть время длятранспортировки пациентки в операционную, с другой [341].В нашем наблюдении мы не использовали управляемую баллоннуютампонаду у пациенток с гипотоническим кровотечением.У 7(11,9%) родильниц накладывались викриловые швы на боковыеповерхности шейки матки ближе к влагалищным сводам с целью рефлекторноповысить сократимость миометрия.
Данная манипуляция не способствовалаостановке кровотечения ни у одной пациентки.лечения начинается при продолжающемся кровотечении, еслиобъем потерянной крови достиг 1300-1500 мл. В настоящее время возможности IIIэтапа значительно расширились, включив в себя перевязку внутренних83подвздошных артерий, компрессионные швы, эмболизацию маточных артерий исамый радикальный метод – гистерэктомию, которая проводится крайне редко.В нашем исследовании 53 пациентки перешли на III этап лечения: перевязкавнутренних подвздошных артерий произведена у 22(41,5%), ЭМА – у 25(47,2%),экстирпация матки – у 6(11,3%) родильниц.У 22 пациенток, роды которых проходили с 2002 по 2009 гг., былавыполнена перевязка внутренних подвздошных артерий.
Процедура оказаласьэффективной у 19(86,4%) женщин (Таблица 3.15).Таблица 3.15 - Кровопотеря до и после ПВПА при гипотоническом кровотечениипосле самопроизвольных родов (n=59)Исходнаякровопотеря в млдо ПВПА1300-15001501-20002001-2500всего100- 300246Дополнительная кровопотеря в мл после ПВПА30150170110001500Итого500700999120021275111127113119У 13 из 19 пациенток дополнительная кровопотеря была в пределах 500 мл.У 4 пациенток дополнительная кровопотеря составила ≥ 1000 мл, но кровотечениев итоге остановилось.
Пациентки были выписаны в удовлетворительномсостоянии на 10-12 сутки.Авторами описывались возможные осложнения при перевязке подчревнойартерии: ишемия конечности вследствие ошибочного лигирования общей илинаружнойподвздошнойвнутреннейподвздошнойартерии,вены,перевязкаабсцесстаза,мочеточника,повреждениеформированиеобширныхретроперитонеальных гематом [118, 384].В нашем исследовании осложнения не были отмечены ни в одномнаблюдении.У 3 пациенток лигирование сосудов расценено как неэффективное. У 2 изних процедура предпринята при кровопотере 1600 и 1800 мл, после ПВПА84кровопотеря составила 1700 и 2000 мл.
Так как кровотечение продолжалось,произведена экстирпации матки. Общая кровопотеря была 2200 и 3000 млсоответственно. У 1 пациентки кровопотеря до перевязки ВПА была 2500 мл,после – 3000 мл. После экстирпации матки общая кровопотеря составила 6500 мл.Избежать осложнений, связанных с ошибочной перевязкой наружнойартерии или ранением сосудов или мочеточников, позволяет эмболизацияартерий – метод деваскуляризации органов малого таза, преимуществом которогостало отсутствие общей анестезии.Наиболее часто проводится эмболизация маточных артерий, как основныхпитающих матку сосудов, а также половых, внутренних подвздошных,обтураторных, влагалищных артерий [217, 386].
В нашем исследованииприменялась только транскатетерная эмболизация маточных артерий.Одним из недостатков артериальной эмболизации является необходимостьтранспортировки пациентки в специально оборудованную рентгеноперационную.Противоречивы данные о необходимости стабильного состояния пациентки.Некоторые авторы настаивают на гемодинамической стабильности женщиныперед проведением процедуры [341], по мнению других – лапаротомия,требующая анестезии, и травматичное хирургическое вмешательство болееопасны для нестабильной гемодинамики по сравнению с эмболизацией [384].Эффективность процедуры составляет 81,8-92,6% с вероятностью осложнений 5%[215, 217, 339].В нашем исследовании у 25 пациенток, роды которых проходили с 2009 по2017 гг., была выполнена ЭМА.
Процедура оказалась эффективной у 100%женщин (Таблица 3.16).Таблица 3.16 - Кровопотеря до и после ЭМА при гипотонии матки послесамопроизвольных родов (n=59)Исходнаякровопотеря в млдо ЭМА1300-1500до 1004Дополнительная кровопотеря в мл после ЭМА10130150170110003005007009995111-Итого12851501-20002001-2500всего41949231211112125У 18 из 25 пациенток дополнительная кровопотеря не превысила 500 мл. У1 пациентки после процедуры кровопотеря составила 1000 мл. Но удалосьдобиться гемостаза без проведения дополнительных манипуляций.К описываемым в литературе осложнениям относят: лихорадку, тазовыеболи, септические осложнения, требующие гистерэктомии, гематома в местеустановки бедренного катетера, перфорация наружной подвздошной артерии,абсцессы влагалища [215, 228].Среди обследованных нами пациенток у 1 отмечена гипертермия на 2 сутки,на фоне антибактериальной терапии послеоперационный период в дальнейшемпротекал без особенностей.
У 3 пациенток на 4 сутки выявлена гематометра,проводилось промывание матки. Все пациентки выписаны в удовлетворительномсостоянии на 8-11 сутки. Отсутствие осложнений в послеродовом периодесвидетельствует о высокой квалификации эндоваскулярных хирургов.Самым молодым способом остановки послеродового кровотечения, едваперешагнувшим 20-летний рубеж, остается наложение компрессионных швов наматку.
В группе пациенток с самопроизвольными родами не применялсяподобный метод остановки кровотечения.Когда все предпринятые попытки достигнуть гемостаза оказываютсябезуспешными, удаление матки всегда остается в списке методов борьбы спослеродовым кровотечением, но должно быть использовано в качестве крайнеймеры [11, 118].В нашем исследовании у 6 пациенток, роды которых проходили с 1999 по2006 гг., произведена экстирпация матки. Эта манипуляция была предпринята безкаких-либо органосохраняющих методик, так как на тот момент таков былалгоритм лечения послеродовых кровотечений (Таблица 3.17).86Таблица 3.17 - Кровопотеря до и после экстирпации матки при гипотоническомкровотечении после самопроизвольных родов (n=59)Исходнаякровопотеря в млдо гистерэктомии15001501-20002001-2500ВсегоДополнительная кровопотеря в мл после гистерэктомиидо 1001013015017011000Итого300500700999200011113511136У 5 из 6 пациенток дополнительная кровопотеря была 700 мл и более.Среди осложнений у 1 пациентки имел место подвздошно-бедренныйвенозный тромбоз, разрешившийся консервативно, родильница выписана на 18сутки.
У 1 пациентки на 11 сутки развился перитонит, потребовавшийрелапаротомии, санации и дренирования брюшной полости, назо-интестинальнойдекомпрессии. Пациентка выписана на 22 сутки.Из53пациенток,кровотечениеукоторыхбылоостановленомероприятиями III этапа, переливание донорских эритроцитов в объеме 223-1132мл проведено у 32 пациенток, аутоэритроцитов в объеме 1466 мл – у 1 пациентки,комбинации аутоэритроцитов (521-800 мл) и донорских эритроцитов (470-2100мл) – у 3 пациенток.3.1.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
