Диссертация (1174195), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Неспособность миометрия пережимать концевые отделыспиральных артерий приводит к быстрому обескровливанию пациенток из-заинтенсивного маточно-плацентарного кровообращения, составляющего 1000мл/мин [118].Задержка всей плаценты или ее фрагментов рассматривается как вторая почастоте самостоятельная причина 10-30% послеродовых кровотечений [192, 225,286].Мнения исследователей по поводу кровотечений при разрывах мягкихродовых путей противоречивы: по данным одних авторов разрывы влагалища ишейки матки ответственны за 2% кровотечений в послеродовом периоде, подругим сведениям подобные кровотечения имеют место у 15-20% родильниц[192, 214, 225].Самыми редкими считаются кровотечения в результате врожденных илиприобретенных нарушений свертывающей системы крови – 1-3% [118, 286].Из обследованных нами 205 родильниц с послеродовым кровотечением у156(76,1%) оно было обусловлено гипотонией матки; у 26(12,7%) имело местонарушение отделения плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты илизадержка частей плаценты в полости матки); у 17(8,3%) – разрывы мягкихродовых путей (шейки матки, влагалища, промежности) с присоединившимсягипотоническим кровотечением; у 6(2,9%) – врожденные или приобретенныенарушения тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза.Таким образом, наши данные распределения по частоте основных причинпослеродовых кровотечений подтверждают сведения, приводимые в литературе.Позиция В.Н.
Серова и А.Д. Макацария в отношении структуры массивныхкровотечений несколько отличается от изложенной выше классификации по ихэтиологии. В.Н. Серов (2008, 2013) акцентировал внимание на том, что в генезе66кровотечений обязательно имеет место коагулопатия – либо исходная, либовозникшаяврезультатекровопотери[93].Авторыподчеркивали,чтогипотонические кровотечения всегда поддаются терапии, но невозможносправиться с массивным кровотечением без коррекции нарушений гемостаза.Если у пациентки роды начинаются на фоне гипокоагуляции или тромбофилии,неминуемо последует массивное кровотечение [60, 94].А.Д. Макацария (2008, 2014) обращал внимание на первичный характернарушений свертывающей системы крови в патогенезе акушерских осложнений.По мнению А.Д. Макацария, наличия раневой поверхности в зоне плацентарнойплощадки достаточно для реализации кровотечения при любом дисбалансекоагуляции [60, 61].Среди приобретенных коагулопатий наиболее часто в практике встречаетсянарушение гемостаза, вызванное преэклампсией.
Основным звеном патогенезастановится тромбоцитопения вследствие чрезмерной активации тромбоцитов, ихадгезии к поврежденному эндотелию и элиминации тромбоцитов, покрытых IgG,клетками ретикулоэндотелиальной системы. Параллельно происходит активациякоагуляционного каскада, потребление факторов свертывания и снижение уровняфибриногена [118].Генерализация внутрисосудистого тромбообразования при преэклампсиисопровождается последующим истощением прокоагуляционного потенциала,приводя к тяжелым коагулологическим расстройствам, и даже незначительноепревышениефизиологическойкровопотеривродахчреватомассивнымкровотечением.
У пациенток с гестационной гипертензией сложно определить,что первично в развитии кровотечения: гипокоагуляция или гипотония матки.Потеря факторов свертывания крови вследствие их убыли при гипотонии маткинередко сочетается с коагулопатией, а пациентки с преэклампсией потенциальноспособны развить оба данных осложнения [98].Из 205 пациенток с послеродовым кровотечением у 36(17,6%) быладиагностирована гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия или67преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии, что в 2,4 разачаще, чем в популяции.3.1.
Гипотонические послеродовые кровотеченияВвиду преобладания гипотонии матки среди причин, а также из-за частогоее присоединения ко всем вышеперечисленным факторам, прежде всего, будетизложен раздел, посвященный гипотоническим маточным кровотечениям, ипроанализированы собственные данные о 156 пациентках.При гипотонических кровотечениях всегда возникает вопрос о возможностиихпредотвращения,чтоозначаетиливыявлениегрупприска,и/илиосуществление установленного порядка остановки кровотечения до достижениякровопотери 1500 мл.ВозрастВозраст наблюдаемых варьировал от 20 до 48 лет, в среднем 32±5,3 года.Распределение по возрасту представлено в Таблице 3.1.Таблица 3.1 - Возраст и паритет пациенток с гипотоническим кровотечениемВозраст и паритет пациентокГруппа20-25 лет26-34 года35-40 лет41-48 летИтогоПервородящие23(14,7%)47(30,1%)12(7,7%)5(3,2%)87(55,8%)4(2,6%)36(23,1%)24(15,4%)5(3,2%)69(44,2%)27(17,3%)83(53,2%)36(23,1%)10(6,4%)156(100%)ПовторнородящиеВсегоПо данным Таблицы 3.1 большинство пациенток с гипотонией матки –110(70,5%) – были в возрасте до 35 лет и заинтересованы в сохранениирепродуктивнойфункции.Первородящихдо35летбыло70(44,9%).68Первородящиепациентки87(55,8%)поколичествупреобладалинадповторнородящими 69(44,2%).На причинно-следственную связь между возрастом и вероятностьюразвития гипотонического кровотечения указывают почти все исследователи,делая акцент на категории женщин старше 35 лет и считая, что риск гипотонииувеличивается в 1,1-1,7 раз [127, 147, 152, 265].
В некоторых работахподчеркивается, что при молодом возрасте пациенток (15-18 лет) вероятностькровотечения в 1,2-1,8 раз выше общепопуляционного [139, 264, 353].Проведя анализ собственных данных, мы выявили, что юных пациенток(младше 19 лет) в нашем исследовании не было (Таблица 3.2).Таблица 3.2 - Распределение пациенток с гипотоническим кровотечением повозрастуВозраст, лет≤ 1819-34≥ 35Гипотония матки(n=156)0110(70,5%)46(29,5%)Контрольнаягруппа (n=22448)112(0,5%)17419(77,6%)4917(21,9%)pp<0,05p<0,05Родильницы с гипотонией матки в возрасте 35 лет и старше составили29,5% и встречались в 1,3 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,05) (Таблица3.1.2).
Полученные результаты с известной долей вероятности могут объяснятьсянакоплением соматических и сопутствующих гинекологических заболеваний,ослаблением контрактильной активности матки с увеличением возраста [152].Соматические заболеванияПримечательно,чтовмногочисленныхпубликациях,посвященныхпослеродовым гипотоническим кровотечениям, соматические заболевания непопадают в поле зрения исследователей [147, 152, 196]. Некоторые авторыобращают внимание только на предсуществующую хроническую артериальнуюгипертензию [265, 273].69В последние несколько лет в литературе стало обсуждаться влияние анемиина вероятность возникновения гипотонического кровотечения.
E. Biguzzi et al.(2012), A. Briley et al. (2014) проследили четкую зависимость между сниженнымуровнем гемоглобина в антенатальном периоде и риском гипотоническогокровотечения, делая акцент на пороговом значении 85 г/л. Интересен тот факт,что риск кровотечения уменьшался на 16% при повышении уровня гемоглобинана 10 г/л [147, 152, 296]. В своей работе мы выбрали пороговым значение 100 г/л(Таблица 3.3).Таблица 3.3-Соматические заболеванияпациенток с гипотоническимкровотечениемХроническаяартериальная гипертензияМиопияВарикозное расширениевен нижних конечностейАнемия Hb ≤ 100 г/лГипотония матки(n=156)Контрольная группа(n=22448)90(0,4%)p<0,00120(12,8%)17(10,9%)2177(9,7%)808(3,6%)p>0,05p<0,00126(16,7%)1167(5,2%)p<0,0018(5,1%)pКак видно из означенных в таблице 3.3 сведений, хроническая артериальнаягипертензия чаще имела место у пациенток исследуемой группы – у 8(5,1%).
Сбольшей частотой, чем вконтрольной группе, встречались варикозноерасширение вен нижних конечностей и анемия – у 17(10,9%) и 26(16,7%)соответственно. В исследуемой группе пациенток с анемией было в 3,2 разабольше (Таблица 3.3).Гинекологические заболеванияСреди гинекологических заболеваний миома матки упоминается прихарактеристикепациентоксгипотоническимкровотечением,нонерассматривается авторами как фактор риска (Таблица 3.4) [196, 273].Таблица 3.4 - Гинекологические заболевания у пациенток с гипотоническимкровотечением70ГинекологическоезаболеваниеГипотония матки(n=156)Миома маткиДоброкачественныеяичниковые образования19(12,1%)6(3,8%)Контрольнаягруппа(n=22448)785(3,5%)202(0,9%)pp<0,001p<0,001В отличие от литературных данных у обследованных нами пациентокмиома матки и новообразований яичников встречались чаще у пациенток сгипотонией матки, чем в контрольной группе (Таблица 3.4).Искусственныеисамопроизвольныеаборты,неразвивающаясябеременностьПочти все отечественные ученые рассматривали травму слизистой имышечного слоя во время кюретажа как фактор риска гипотоническихкровотечений,подтверждаясвоиопасенияналичиемвгистологическихпрепаратах переходной зоны эндометрия и собственно миометральной ткани.Разработка различных технологий безопасного аборта направлена на уменьшениевоздействия на миометрий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
