Диссертация (1174195), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Briley et al. (2014), SJ. Stock et al. (2012), ненашедшими связи между введением окситоцина в процессе родов и развитиемгипотонического кровотечения [152, 359] (Таблица 3.10).Средипациентокизучаемойгруппыбурнаяродоваядеятельностьнаблюдалась у 3(1,9%) – в 9,5 раз чаще, чем в контрольной группе (Таблица 3.10)Все исследователи сходятся во мнении, что кесарево сечение являетсяважнейшим фактором риска гипотонического кровотечения: плановая операцияповышает риск в 1,3-2,3 раза, экстренная – в 1,7-3,6 раза [127, 141, 147, 152, 232,273, 359].Наряду с другими авторами, В.Н.
Серов отмечал, что частота кровотеченийво время оперативных родов в 3-5 раз чаще, чем после родов через естественныеродовые пути. Гипотония матки сопровождает 1,8-2,2% операций кесаревосечение [101, 116].Полученные нами результаты подтверждает литературные данные о болеечастом возникновении кровотечения при операции кесарева сечения (Таблица3.11).Таблица 3.11 - Метод родоразрешения у пациенток с гипотоническимкровотечением77Метод родоразрешенияГипотония матки(n=156)Контрольнаягруппа(n=22448)15623(69,6%)pСамопроизвольные59(37,8%)p<0,001родыКесарево сечение97(62,2%)6734(30%)p<0,001В группе пациенток с гипотоническим кровотечением кесарево сечениебыло произведено у 97(62,2%) пациенток, что в 2 раза чаще, чем в контрольнойгруппе (Таблицы 3.11, 3.12).Таблица 3.12 - Кесарево сечение у пациенток с гипотоническим кровотечениемКесарево сечениеПлановоеЭкстренноеВсегоГипотонияматки (n=156)35(36,1%)62(63,9%)97(100%)Контрольная группа(n=22448)2303(34,2%)4431(65,8%)6734 (100%)pp>0,05p>0,05По данным A.
Briley et al. (2014) экстренное кесарево сечение чащесопровождается массивной кровопотерей по сравнению с плановой операцией, номы не получили подтверждения данному факту (Таблица 3.12) [152].Как утверждало большинство авторов, факторы риска и их различныекомбинации не гарантируют обязательное развитие кровотечения, потому что,либо они чрезвычайно распространены, либо встречаются крайне редко [148,394].Некоторые исследователи демонстрировали, что только 39% родильниц скровотечением имели хотя бы один фактор, предрасполагающий к гипотонииматки [139].
Невозможность вычленить пациенток группы риска диктуетнеобходимость проведения профилактики кровотечения у всех родильниц [8, 128,329, 330, 340, 350].Эффективностьлечениямассивнойкровопотериопределяетсяобязательным проведением профилактических мероприятий, с одной стороны, ичеткимвыполнениемполнойсхемылечения,сдругой.Поэтомумырассматривали всю терапию гипотонического кровотечения, разделив ее на 3этапа: этап превентивных мер, консервативный этап, оперативный этап.78Отечественная схема лечения послеродовых кровотечений нашла своеотражение в приказе Минздрава России от 12 ноября 2012 г № 572н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерствои гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивныхтехнологий)».Для подробного анализа 156 родильниц с гипотоническим кровотечениембыли разделены на 2 подгруппы: родившие через естественные родовые пути (59пациенток) и родоразрешенные путем кесарева сечения (97 пациенток).3.1.1.
Гипотонические кровотечения после самопроизвольных родовСреди пациенток, родивших через естественные родовые пути, индукцияродовой деятельности была предпринята у 15(25,4%). Показанием явилосьперенашивание (7 пациенток), патологический прелиминарный период (5пациенток), многоплодная беременность (3 пациентки).
Путем амниотомиииндукция проведена у 10 пациенток, путем интрацервикального введенияпростагландинов – у 5 обследованных. Продолжительность индуцированныхпервых родов варьировала от 4ч11мин до 14ч07мин, повторных родов – от2ч34мин до 7ч28мин.Первые роды, начавшиеся самопроизвольно, продолжались от 6ч57мин до13ч45мин, повторные роды длились от 3ч40мин до 9ч20мин.Навсем 59 родильницам в соответствии сКлиническими рекомендациями Министерства Здравоохранения РФ «Оказаниемедицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (безосложнений) и в послеродовом периоде» (2014) в III периоде родов проводиласьвнутривенная капельная инфузия 10 ЕД окситоцина в 500 мл изотоническогораствора натрия хлорида. Обязательной манипуляцией являлось опорожнениемочевого пузыря, локальная гипотермия в виде пузыря со льдом на нижнюю частьживота.79Кровотечение начиналось через 2-30 мин после рождения плаценты у39(66,1%) пациенток, через 31 мин-2 часа – у 15(25,4%), через 2ч 01 мин – 6ч 30мин после окончания родов – у 5(8,5%) родильниц.лечения определялся в большой мере оценкой наружной кровопотерии состоянием основных жизненных функций (ЧСС, АД, пульсоксиметрия).
Далееследовало обеспечение венозного доступа путем катетеризации 2 периферическихвен и забор образцов крови для лабораторного исследования (если данныерезультаты не были получены в процессе родов) – коагулограмма, клиническийанализ крови. С целью начального плазмозамещения вводились кристаллоиды,одновременно обеспечивалось вдыхание увлажненного кислорода, согреваниеродильницы.На фоне адекватного обезболивания выполнялось ручное обследованиематки с целью удаления задержавшихся сгустков крови и получения информациио тонусе матки.
В последующем проводился массаж матки на кулаке, введенном взадний влагалищный свод [8, 338].Объем кровопотери до ручного обследования матки у 33(55,9%) пациентокне превышал 500 мл, у 14(23,7%) составил 550-700 мл, у 11(18,4%) – 750-1000 мл,у 1(1,7%) – 1300 мл. Всем пациенткам операция выполнялась через 2-10 минпосленачалакровотечения.32(54,2%)родильницамвмешательствопроизводилось на фоне продолжающегося регионарного обезболивания, у27(45,8%) осуществлялась внутривенная анестезия (пропофол 2,5 мг/кг +фентанил 0,05-0,2 мг/кг в/в).Одновременно с операцией ручного обследования и массажа матки всеродильницы получали лекарственные средства для лечения гипотонии матки:внутривенно капельно вводились 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологическогораствора, из них у трети родильниц окситоцин использовался изолированно(таблица). У 13(22,0%) пациенток наряду с окситоцином использовалсякарбетоцин 1 мл (100 мкг).
Мизопростол 800 мкг ректально был применен у 2пациенток (Таблица 3.13).80Среди исследуемых женщин были такие, роды которых произошли до 20082010 гг., когда в перечень утеротоников входил препарат PG F2ά (энзапрост)(Таблица 3.13).Таблица3.13-Утеротоническиесредства,применяемыедлялечениягипотонического кровотечения после родов через естественные родовые пути(n=59)ПрепаратОкситоцин 10 ЕДОкситоцин 10 ЕД + энзапрост (PG F2ά ) 5 мгОкситоцин 10ЕД + метилэргометрин 0,2 мгОкситоцин 10 ЕД + карбетоцин 100 мгОкситоцин 10 ЕД + мизопростол 800 мгОкситоцин 10 ЕД + энзапрост 5 мг + метилэргометрин 0,2 мгОкситоцин 10ЕД + метилэргометрин 0,2 мг + карбетоцин 100 мгОкситоцин 10ЕД + метилэргометрин 0,2 мг + мизопростол 800 мгВсегоКоличествопациенток17(28,9%)11(18,6%)3(5,1%)13(22%)1(1,7%)10(16,9%)3(5,1%)1(1,7%)59(100%)Суммируя данные Таблицы 3.13, можно констатировать, что у 17(28,9%)пациенток окситоцин применялся в виде монотерапии – препараты второй линиине были использованы.Введение утеротоников у родильниц после самопроизвольных родовосуществлялосьнафонеинфузионно-трансфузионнойтерапиисцельювосполнения ОЦК.
Все пациентки получали кристаллоиды в объеме 2000-2500 мл,50(84,7%) родильницам проводилась инфузия 1000 мл инфукола или гелофузина,15(25,4%) пациенткам на I этапе остановки кровотечения вводилась СЗП в объеме490-1470 мл.У 5(8,5%) пациенток с кровопотерей 1500-2000 мл, включенных висследуемую группу, гемостаз был достигнут на I этапе лечения (Таблица 3.14).Следует отметить, что у них кровотечение начиналось сразу после рожденияпоследа. В качестве утеротоников у 3 пациенток применялся карбетоцин 100 мкгс последующей инфузией окситоцина 10 ЕД\час, у 2 пациенток проводиласьмонотерапия окситоцином.81Таблица 3.14 - Успешность терапии и объем кровопотери на I этапе лечениягипотонического кровотечения после родов через естественные родовые пути(n=59)ОстановкакровотеченияКровопотеряна I этапе, млГемостаздостигнутне достигнутИтого1300-15003(5,1%)21(35,6%)24(40,7%)1501-20002(3,4%)30(50,8%)+1(1,7%)умерла33(55,9%)2500-3000-2(3,4%)2(3,4%)5(8,5%)54(91,5%)59(100%)ВсегоНа основании сведений, представленных в Таблице 3.14, можно заключить,что у подавляющего числа родильниц с массивной кровопотерей – 54(91,5%) –первоначальная общепринятая терапия оказалась неэффективной, и потребовалсяпереход к мероприятиям III этапа.У 1 пациентки, кровотечение у которой развилось через 1 час после родов,кровопотеря после ручного обследования матки составила 2000 мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
