Диссертация (1174195), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Все пациенткивыписаны в удовлетворительном состоянии.3.1.2.2. Гипотоническое кровотечение при операции кесарево сечение,развившееся в послеродовом периодеУ 53 родильниц гипотоническое кровотечение возникло в первые 24 часапосле завершения кесарева сечения: у 14(26,4%) кровотечение началось в течениепервого часа, у 24(60,4%) – в течение 1,5-3 часов, у 15(28,3%) – в течение 3,5-24 ч.При возникновении кровотечения мероприятиямисчиталось:продолжение начатого во время кесарева сечения или возобновление введенияутеротоников, наружный бережный массаж матки.
У большинства пациенток23(23,7%) окситоцин использовался в виде монотерапии.Всем пациенткам проводилась инфузия кристаллоидов в объеме 2000-2500мл, коллоидов – 1000 мл инфукола или гелофузина, 21(39,6%) пациентке на Iэтапе остановки кровотечения вводилась СЗП в объеме 600-1000 мл. Ни у однойродильницы не удалось остановить кровотечение на I этапе.Длительность терапии у пациенток с гипотонией матки, развившейся впослеоперационном периоде, до начала хирургического лечения отражена вТаблице 3.25.94Таблица 3.25 - Кровопотеря после кесарева сечения и время началахирургического лечения гипотонического кровотечения (n=53)Кровопотеря в млдохирургическоголечения1300-15001501-20002001-2500ИтогоВремя проведения хирургического лечения от момента началакровотечениядо 2 ч2 ч01мин- 3ч01мин-4ч 4ч01минВсего3ч5ч50минпациенток29(54,6%)3(5,7%)2(3,8%)34(64,1%)9(16,9%)2(3,8%)1(1,9%)1(1,9%)13(24,5%)4(7,6%)1(1,9%)1(1,9%)6(11,4%)42(79,1%)6(11,4%)1(1,9%)4(7,6%)53(100%)Из данных Таблицы 3.25 следует, что у большинства родильниц – 42(79,1%)– дополнительный хирургический гемостаз произведен в течение 2 часов послекесарева сечения.
Объем кровопотери у 34(64,1%) пациенток не превышал 1500мл, у 13(24,5%) достигал 2000 мл, у 6(11,4%) был более 2000 мл. У 11(20,9%)пациенток кровотечение продолжалось более 2 часов, у 2(3,8%) объемкровопотери превысил 2000 мл, и только после этого было принято решение охирургическом гемостазе. По существу вопрос о релапаротомии решается непросто и часто затягивается время до перехода к III этапу.С целью остановки кровотечения у пациенток с гипотоническимкровотечениемвпослеоперационномпериодеиспользовались:перевязкавнутренних подвздошных артерий, ЭМА, экстирпация матки.В Таблице 3.21 представлено, что перевязка внутренних подвздошныхартерий с целью остановки гипотонического кровотечения, развившегося впослеродовом периоде, произведена у 23(26,7%) пациенток. У 1 родильницыперевязка внутренних подвздошных артерий произведена в качестве дополненияпосле экстирпации матки.
Из 22 пациенток остановить кровотечение и сохранитьматку удалось у 17(77,3%), неэффективной процедура оказалась у 5(22,7%).Эффективная ПВПА сопровождалась дополнительной кровопотерей от 100до 1200 мл (Таблица 3.26).95Таблица 3.26 - Кровопотеря до и после ПВПА при гипотоническом кровотечении,развившемся в послеродовом периоде, у пациенток после кесарева сечения (n=53)Исходнаякровопотеря в млдо ПВПА1300-15001501-20002001-2500Всего100- 3003317Дополнительная кровопотеря в мл после ПВПА30150170110001200Итого50070099932191151134212117У 11 из 17 пациенток дополнительная кровопотеря была в пределах 500 мл.У 3 пациенток дополнительная кровопотеря составила в 1000-1200 мл, но врезультате удалось достигнуть стойкого гемостаза.В послеоперационном периоде осложнения имели место у 4 родильниц: у 1пациентки на 8 сутки развилась клиническая картина перитонита, произведенаэкстирпация матки; у 2 пациенток произведено промывание матки по поводуэндометрита; у 1 родильницы развилась острая почечная недостаточность,начиная со 2 сутокпроведено 4 сеанса заместительной почечной терапии –высокообменной гемофильтрации и заменного плазмафереза.У 4 пациенток ПВПА начата при кровопотере 2500-3000 мл.
Кровотечениепродолжалось, была произведена экстирпация матки. Общая кровопотеря у всехпациенток составила 3500 мл. У 1 пациентки релапаротомия начата прикровопотере 1500 мл, были сняты швы с нижнего маточного сегмента,опорожнена гематометра объемом 950 мл, после ушивания матки произведенаперевязка внутренних подвздошных артерий, но кровотечение продолжалось,произведена экстирпация матки, общая кровопотеря составила 6500 мл.
Всепациентки выписаны домой в удовлетворительном состоянии.У 26(30,2%) родильниц произведена ЭМА, позволившая достичь гемостазау всех пациенток (Таблица 3.27). У 11 из 26 пациенток дополнительнаякровопотеря после ЭМА была в пределах 100 мл.96Таблица 3.27 - Кровопотеря до и после ЭМА при гипотоническом кровотечении,развившемся в послеродовом периоде, у пациенток после кесарева сечения (n=53)Исходнаякровопотеря в млдо ЭМА1300-15001501-20002800Всего10010111Дополнительная кровопотеря в мл после ЭМА101401501701100040050070099973112174112Итого214126У 4 пациенток дополнительная кровопотеря составила 700-1000 мл. Послеокончания процедуры в течение 20 мин кровотечение остановилось у всехпациенток.В послеоперационном периоде у 1 пациентки на 5 сутки произведенавакуум-аспирация содержимого полости матки по поводу гематометры.Все родильницы выписаны домой в удовлетворительном состоянии.У 5 пациенток произведена экстирпация матки ввиду интраоперационноразвившегося массивного кровотечения.
Гистерэктомия была предпринята безкаких-либо органосохраняющих методик, у 1 пациентки после удаления маткидополнительно выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий.У 2 из 5 родильниц экстирпация матки предпринята при кровопотере 2200мл (Таблица 3.28).Таблица 3.28 - Кровопотеря до и после экстирпации матки при гипотоническомкровотечении, развившемся в послеродовом периоде, у пациенток после кесаревасечения (n=53)Исходнаякровопотеря в млдо гистерэктомии1300-150018002200Всегодо 100-Дополнительная кровопотеря в мл после гистерэктомии10130150113003000Итого30050070011211112111115Дополнительная кровопотеря у 2 женщин составила 1300 и 3000 мл.97Послеродовый период протекал без осложнений.
Все пациентки выписаны вудовлетворительном состоянии.Из 86 пациенток, у которых кровотечение было остановлено на III этапе,переливание донорских эритроцитов в объеме 185-1470 мл проведено у 21пациентки, аутоэритроцитов в объеме 241-2500 мл – у 30 пациенток, комбинацииаутоэритроцитов (400-2250 мл) и донорских эритроцитов (232-3000 мл) – у 9пациенток.Обобщение полученных данных позволило констатировать, что из 156пациенток с массивным гипотоническим кровотечением у 139 (89,1%) былопроведено хирургическое лечение: ПВПА – у 63 (из них эффективная у 52пациенток), ЭМА – у 60, экстирпация матки – у 27(из них у 16 без попыткиорганосохраняющих вмешательств, у 11 – при неэффективности ПВПА) (Таблицы3.29, 3.30, 3.31).Таблица 3.29 - Исходная кровопотеря и эффективность ПВПА у пациенток сгипотоническим кровотечением после самопроизвольных родов и кесаревасечения (n=63)Кровопотерядо ПВПА, млОстановка кровотеченияр1300-2000достигнута (n=52)48(92,3%)не достигнута (n=11)2(18,2%)0,000012001-30004(7,7%)9(81,8%)0,0000152(100%)11(100%)ИтогоСогласно результатам Таблицы 3.29 эффективность ПВПА определяласьвеличиной исходной кровопотери, достигая 92,3% при кровопотере до 2000 мл.ПВПА оказывалась бесполезной при кровопотере, превышающей 2000 мл(р=0,00001).98Неэффективная ПВПА стала показанием к гистерэктомии у 11 пациенток,из них у 9 родильниц кровопотеря до экстирпации матки превышала 2000 мл(Таблица 3.30).Таблица 3.30 - Исходная кровопотеря при гипотоническом кровотечении упациенток, подвергшихся гистерэктомии (n=27)КровопотеряпередначаломIII этапа, млСпособ родоразрешения и объем оперативного вмешательствакровотечение послекровотечениекровотечение всамопроизвольныхинтраоперационнопослеродовом периодеродовпри к/спосле к/сгистерэктомиянеэффективнаягистерэктомиянеэффективнаягистерэктомиянеэффективнаяПВПА →ПВПА →ПВПА →гистерэктомиягистерэктомиягистерэктомияВсего1300-15001(3,7%)-2(7,4%)-2(7,4%)-5(18,5%)1501-20005(18,5%)2(7,4%)--1(3,7%)-8(29,6%)2001-2500-1(3,7%)3(11,1%)-2(7,4%)2(7,4%)8(29,6%)2501-3000---3(11,1%)-3(11,1%)6(22,2%)6(22,2%)3(11,1%)5(18,5%)3(11,1%)5(18,5%)5(18,5%)27(100%)ИтогоИз 16 родильниц, подвергшихся гистерэктомии без органосохраняющихвмешательств, у 11 – операция начата при кровопотере 1300-2000 мл (Таблица3.30).ЭМА приводила к остановке кровотечения как после родов черезестественные родовые пути, так и после кесарева сечения.
Эффективностьэндоваскулярного вмешательства не зависела от объема исходной кровопотери(Таблица 3.31).99Таблица 3.31 - Исходная кровопотеря при ЭМА у пациенток с гипотоническимкровотечением после самопроизвольных родов и кесарева сечения (n=27)Гемостаз с помощью ЭМАКровопотеряпередначалом IIIэтапа, млр1300-1500после самопроизвольныхродов (n=25)12(48%)после кесарева сечения(n=35)24(68,6%)0,11371501-200012(48%)6(17,1%)0,01262001-25001(4%)1(2,9%)0,81642501-3000-4(11,4%)-К ЭМА чаще прибегали после самопроизвольных родов при кровопотере1501-2000 мл по сравнению с аналогичной кровопотерей после кесарева сечения(р=0,0126).3.2. Кровотечения при нарушении отделения плацентыПациентки с частичным плотным прикреплением плаценты или сзадержкой частей плаценты в полости матки явились следующей по частотегруппой родильниц с послеродовым кровотечением (родильницы с нарушениемотделения плаценты).
Далее представлены собственные сведения о 26пациентках.Обследованные родильницы были в возрасте от 21 года до 40 лет, в среднем30,3±5,5 года. Колебания по возрастному составу представлены в Таблице 3.32.100Таблица 3.32 - Возраст и паритет пациенток с нарушением отделения плаценты(n=26)Возраст и паритет пациентокГруппа21-25 лет26-34 года35-40 летИтогоПервородящие7(26,9%)4(15,4%)1(3,9%)12(46,2%)-9(34,6%)5(19,2%)14(53,8%)7(26,9%)13(50%)6(23,1%)26(100%)ПовторнородящиеВсегоИз данных Таблицы 3.32 видно, что большинство пациенток с нарушениемотделения плаценты были в возрасте до 35 лет – 20(76,9%). Первородящих до 35лет было 11(42,3%) пациенток. Повторнородящие женщины 14(53,8%) вколичественном отношении преобладали над первородящими 12(46,2%).Среди соматических заболеваний следует отметить: миопию у 5(19,2%),хронический пиелонефрит у 2(7,6%), варикозное расширение вен нижнихконечностей у 2(7,6%), хроническую артериальную гипертензию у 1(3,8%),анемию (гемоглобин 89 г/л) у 1(3,8%).Гинекологическими заболеваниями пациентки не страдали, кроме однойобследованной, у которой была выполнена тубэктомия по поводу внематочнойбеременности.Как следует из Таблицы 3.33, 11(42,3%) родильниц имели в анамнезе от 1 до10 абортов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
