Диссертация (1174195), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Всем пациенткам проводилась инфузияСЗП, медиана объема которой при органосохраняющих операциях составила 1400(900-2000) мл и была меньше, чем при экстирпации матки 1950 (1350-3250) мл(р=0,009917).Не было зафиксировано разницы в объеме переливаемых донорскихэритроцитов – 650 (470-900) мл при органосохраняющих операциях и 759 (5161035) мл при экстирпации матки (р=0,176198) и уровня гемоглобина послеоперации – 72 (61-84) г/л при органосохраняющих операциях и 71 (59-78) г/л приэкстирпации матки (р=0,446975), на 6 сутки послеоперационного периода – 80(73-89) г/л при органосохраняющих операциях и 81 (77-89) г/л при экстирпацииматки (р=0,443072).
На 2 сутки послеродового периода медиана уровнягемоглобина при экстирпации матки – 70 (59-79) г/л была достоверно нижетакового при органосохраняющих операциях 74 (67-86) г/л (р=0,037271).Как продемонстрировано на Рисунке 3.6, длительность пребывания встационаре у пациенток после гистерэктомии 10 (9-14) койко-дней достовернопревосходила таковую при органосохраняющих операциях: ПВПА 10 (8-12),ЭМА 8(7-10).123302826242220181614ко й ко -де н ь12108642Медиан а01232 5 % -7 5 %4М и н -М а к сге м о с та зРисунок 3.6 - Послеоперационный койко-день у пациенток с массивнымпослеродовым кровотечением при различных способах гемостаза (критерийКраскела-Уоллиса, р=0,0062)1-гистерэктомия2-компрессионные швы3-ПВПА4-ЭМАТаким образом, проведя анализ историй родов 205 пациенток, мыподтвердилиданныелитературыобопределеннойпоследовательностираспределения основных причин массивных послеродовых кровотечений почастотевстречаемости.Наиболеераспространеннойпричинойявилосьгипотоническое маточное кровотечение (76,1%), на втором месте (12,7%) –кровотечения, обусловленные нарушением отделения плаценты.
Третье местозаняликровотечения,присоединившимсявызванныетравмамигипотоническиммягкихкровотечениемродовых–8,3%.путейсСамуюмалочисленную группу составили 2,9% кровотечений на фоне врожденных илиприобретенных нарушений в тромбоцитарном или коагуляционном гемостазе.Основнымифакторамирискагипотоническогопослеродовогокровотечения явились перерастяжение матки (многоплодная беременность,многоводие, крупные размеры плода) и родоразрешение путем кесарева сечения.Мы не смогли найти подтверждение литературным данным о связи высокогопаритета и развития гипотонического кровотечения.124Отсутствие факторов риска (7,1% родильниц) не исключает возможностьразвитиягипотоническогокровотечения.Проведениепрофилактическихмероприятий в III периоде родов показано всем родильницам путем введенияокситоцина или его производного.При начавшемся гипотоническом кровотечении комплекс лечебных мерзаключается в ручном обследовании матки, пролонгированном введенииутеротоников, инфузионной терапии с обязательной коррекцией нарушенийгемостазапутемпереливанияСЗП(всоответствиисклиническимирекомендациями Министерства Здравоохранения РФ «Профилактика, лечение иалгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (2014).При кровопотере 1000 мл и продолжающемся кровотечении необходимпереход к хирургическому лечению.
Методом выбора следует считатьорганосохраняющие операции, которые сопровождаются меньшей кровопотерейпо сравнению с гистерэктомией.К органосохраняющим операциям при кровотечении в послеродовомпериоде относятся: ПВПА, компрессионные швы на тело матки, ЭМА.Наиболееэффективныморганосохраняющимметодомостановкипослеродового кровотечения является ЭМА (при соответствующем техническомобеспечении стационара). При отсутствии технических возможностей иливозникновении кровотечения во время кесарева сечения оптимальным становитсяприменениекомпрессионныхэффективностьЭМАшвовсоставилаи98,7%,ПВПА.ВПВПАнашем–исследовании84,7%.Отсутствиегемостатического эффекта от лигирования внутренних подвздошных артерийможет быть объяснена поздним началом вмешательства: у 77% неуспешныхопераций начато при кровопотере, превосходящей 2000-2500 мл.Останавливая или предотвращая гипотоническое кровотечение, ЭМАоблегчает зашивание разрывов мягких родовых путей в силу более четкоговизуального контроля хирургом операционного поля.Развитиекоагулопатиипотребленияснижаетэффективностьорганосохраняющих операций.
Любое органосохраняющее вмешательство не125останавливаеткровотечениенемедленно.Приорганосохраняющихвмешательствах дополнительная кровопотеря до 500 мл была у 108(71,1%),более 501 мл – у 44(28,9%) родильниц. Дополнительная кровопотеря из маткиможет достигать 1500-2000 мл, увеличивая общий объем потерянной крови. Болеераннее начало операции способствует редукции общей кровопотери.Полученные нами данные также отражают положительную направленностьк снижению количества гистерэктомий при послеродовых кровотечениях. 61%гистерэктомий был произведен до 2006 года – до широкого внедренияорганосохраняющего подхода в акушерскую практику. При экстирпации маткидополнительная кровопотеря до 500 мл была у 9(27,3%), более 501 – у 24(72,7%)пациенток.Проведение терапии послеродовых кровотечений согласно клиническимрекомендациям Министерства Здравоохранения РФ «Профилактика, лечение иалгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (2014) показало своюэффективностьвмедицинскихучрежденияхг.Москвы.Включениеорганосохраняющих операций и применение аппаратной аутогемотрансфузии прилечении послеродовых кровотечений способствовали уменьшению количествагистерэктомий в целом с 65 (2006 г) до 8 (2016 г), которое произошлопараллельно со снижением количества пациенток, погибших от кровотечения, иснижением показателя материнской смертности с 18,2 (2006 г) до 17,3 (2016 г).
Запоследние 3 года (2014-2016 гг.) в г. Москве ни одна пациентка не погибла откровотечения.Внедрение современного алгоритма лечения послеродовых кровотечений вРоссийской Федерации способствовало уменьшению показателя гистерэктомий с1,48 до 1,35 на 1000 родов и смертности от кровотечения с 24% до 12,8% запериод 2005-2016 гг. Тенденция к органосохраняющему подходу повлияла насокращение в 2,6 раза материнской смертности в целом, которая составила в 2016г 10,0 на 100 000 живорожденных (по данным Росстата).ОгромнуюкровотеченияхрольсыграловсниженииширокоеМСприиспользованиепослеродовыхвпрактикематочныхаппаратной126реинфузии аутоэритровзвеси, которая позволяет проводить органосохраняющиеоперации при большом объеме кровопотери.127Глава 4ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИПРИ ВРАСТАНИИ ПЛАЦЕНТЫВрастание плаценты занимает второе место после гипотонии матки почастоте массивных кровотечений, угрожающих жизни роженицы.Как указано в Главе 2, мы, проанализировав 187 историй родов пациенток сврастанием плаценты, разделили их на две подгруппы.
В подгруппу А былиобъединены 175(93,6%) пациенток с врастанием плаценты в рубцовую тканьпосле операций на матке, из них 173 пациентки с врастанием предлежащейплаценты в рубец после кесарева сечения, 1 пациентка с локализацией плаценты вобласти рубца после миомэктомии, 1 пациентка с прикреплением плаценты вобласти рубца после ушивания перфорационного отверстия, образовавшегося входе выскабливания матки по поводу послеродового эндометрита. К подгруппе Вмы причислили 12(6,4%) пациенток, у которых зона плацентарного ложа небыла связана с рубцовой тканью.Все187пациентокбыливыбраныдляанализаприусловиигистологического подтверждения placenta accreta.Усилия современного акушерского сообщества сконцентрированы наразработке оптимальных органосохраняющих методов при родоразрешениипациенток с врастанием плаценты. На основании анализа историй родов ипроведенных наблюдений нами была доказана возможность и целесообразностьпримененияорганосохраняющихвмешательств,успешностькоторыхобусловлена внедрением новейших технических достижений в практическоеакушерство.
Мы проследили поэтапное развитие методики родоразрешения напримере 187 пациенток, включенных в исследование, основную подгруппукоторых составили 173 родильницы с врастанием предлежащей плаценты в рубецпосле кесарева сечения.1284.1. Врастание плаценты в рубцовую ткань после операций на матке –подгруппа А (n=175)Родоразрешение пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубецпосле перенесенного кесарева сечения нередко сопровождается массивнойкровопотерей, достигающей 15 000-17 000 мл [224, 371]. С позиций ее сниженияявляется актуальным изучаемый вопрос об органосохраняющих операциях.Гистерэктомия, в течение длительного времени считавшаяся единственнымметодомгемостаза,дополнительноувеличиваетобъемтеряемойкрови.Попытками избежать угрожающего жизни кровотечения объясняется разработкаивнедрениевпрактику органосохраняющихметодик,обеспечивающихрепродуктивную функцию в дальнейшем.Чрезмерное увеличение количества беременных с врастанием плаценты иулучшениекачествадородовойконцентрировать пациентокспособствовалидиагностики,давшейвозможностьв специализированных учреждениях 3Б уровня,успешномуприменениювысокотехнологичныхорганосохраняющих операций.4.1.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
