Диссертация (1174195), страница 25
Текст из файла (страница 25)
При попарном сравнении не наблюдалось достовернойразницы в величине медианы кровопотери при кесаревом сечении в нижнемсегменте + ЭМА и донном кесаревом сечении + ПВПА (критерий Манна-Уитни,р=0,463428).Выполнение донного кесарева сечения с последующей метропластикойпривело к снижению кровопотери при одинаковых способах внематочногогемостаза (Рисунок 4.9).144550050004500400035003000кр о во п о т е р я250020001500Ме ди а н а100022 5 % -7 5 %4М и н -М а к см е т о д ге м о с т а з аРисунок 4.9 - Кровопотеря (мл)при ПВПА у пациенток 2 подгруппы сврастанием плаценты (критерий Манна-Уитни, р=0,000018)2- кесарево сечение в нижнем маточном сегменте + ПВПА4-донное кесарево сечение + ПВПАПри использовании ПВПА медиана кровопотери у пациенток при кесаревомсечении в нижнем маточном сегменте – 4000(3000-4500) мл была выше, чем придонном разрезе матки – 2500(2000-2700) мл (Рисунок 4.9).У 7(9,5%) пациенток ввиду интимной спаянности мочевого пузыря состенкой матки произведена резекция задней стенки пузыря.Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси проведена 69(93,2%) пациенткам.Объем аутоэритроцитов составил от 560 до 5250 мл.
Переливание донорскихэритроцитов потребовалось 31(41,9%) родильнице. Перелито от 203 до 2775 млдонорских эритроцитов, медиана объема донорских эритроцитов 500 (233-661)мл. СЗП объемом 300-2645 мл переливалась 49(66,2%) пациенткам, медианаобъема СЗП 1400 (1200-2050) мл.Осложнения в послеоперационном периоде имели место у 4(5,4%)пациенток, у всех после перевязки внутренних подвздошных артерий. У 1пациенткибыловнутрибрюшноекровотечениеобъемом2000мл,диагностированное через 8ч после родоразрешения, произведена релапаротомия,при которой обнаружен кровоточащие сосуды задней стенки мочевого пузыря.Были наложены отдельные гемостатические швы с хорошим эффектом.
У 1145родильницы в раннем послеоперационном периоде началось гипотоническоекровотечение,послерелапаротомии,вскрытияматкиипрошиванияплацентарного ложа кровотечение остановилось. У 1 пациентки на 6 суткидиагностирована субинволюция матки, проводилось выскабливание матки нафоне антибактериальной терапии. У 1 родильницы на 7 сутки сформировалсяабсцесс малого таза в области послеоперационной раны на матке на фонепроявлений эндометрита. Проводилась пункция образования, выскабливание ипромывание матки с положительным эффектом.
Все пациентки выписаны домой вудовлетворительном состоянии.У всех пациенток удалось сохранить матку, материнской смертности небыло.3 подгруппа n=2(1,1%) – в качестве органосохраняющей методики былаприменено оставление плаценты in situ.Роды обеих пациенток произошли в 2009 году, когда за рубежом появилосьбольшое количество работ, посвященных альтернативному подходу природоразрешении пациенток с врастанием плаценты – оставлению плаценты in situс дальнейшим применением метотрексата [133, 168, 237, 263, 293, 339, 342, 346].После извлечения плода через разрез в бессосудистой зоне матказашивалась, при этом плацента оставлялась на месте.
Важным постулатом,определяющим безопасность данной методики, являлось отсутствие кровотеченияв ходе кесарева сечения и в послеоперационном периоде. Традиционновыполняемое отделение плаценты не рекомендовалось во избежание кровопотери.Однако хирург мог удалить части плаценты, сепарация которых произошласамостоятельно. В послеоперационном периоде производилось мониторированиеобъема и содержимого полости матки.
Успешным исходом считалась спонтаннаярезорбция плаценты, по данным зарубежных авторов происходившая через 4-60недель у 75% родильниц [306].L. Sentilhes et al. (2013), G. Legendre et al. (2014), проводя эмболизациюобеих маточных артерий, отмечали уменьшение плацентарной массы, снижение146объема кровопотери при возникновении кровотечения и уменьшение частотыразвития инфекционных процессов [270, 337].«Консервативная» тактика в виде оставления патологически плотноприкрепленной плаценты in situ рекомендуется по литературным данным упациенток, у которых невозможно отделить стенку матки от мочевого пузыря, нетравмировав последний, либо при вовлечении параметриев [205, 336].У 2 пациенток 3 подгруппы, у которых извлечение плаценты непроводилось, в предоперационном периоде установлен диагноз врастанияпредлежащей плаценты в рубец после перенесенного кесарева сечения. Зонапатологического прикрепления плаценты имела протяженность 6 см у однойбеременной и 20 см у второй.Обеим беременным выполнена нижнесрединная лапаротомия, донноекесарево сечение.
После извлечения плода плацента оставлена in situ. Позавершении кесарева сечения произведена ЭМА. Кровопотеря составила 400 мл и700 мл. У первой женщины ХГЧ снизился с 12807 мМЕд/мл (1 сутки) до 1284мМЕд/мл (18 сутки), у второй пациентки ХГЧ на 14 сутки послеродового периодасоставил 910 мМЕд/млУ одной пациентки на 23, у второй на 42 сутки послеоперационногопериода в связи с выраженной васкуляризацией нижнего маточного сегментаповторно произведена ЭМА.На 66 и 52 сутки у первой и второй пациентки соответственно появилисьобильные кровяные выделения из половых путей, схваткообразные боли внизуживота, произошло рождение ткани плаценты. В связи с неполной ее экспульсиейпроводилось частичное удаление плацентарной ткани рукой и выскабливаниематки.
Кровопотеря была 1000 мл и 1500 мл. Второй пациентке на 63 сутки ввидусохраняющихся фрагментов плацентарной ткани в полости матки, клиникиэндометритаипродолжающихсякровяныхвыделенийпроводиласьгистероскопия, резекция плацентарной ткани электропетлей. ЗаключительнаяМРТ на 76 и 81 сутки у первой и второй пациентки констатировалиудовлетворительное состояние стенок и полости матки.147В обоих наблюдениях удалось сохранить матку, но самостоятельнойрезорбции ткани плаценты не произошло.Экспульсия части плацентысопровождалась кровотечением, хотя и были предприняты неоднократныепопытки редукции кровотока при помощи ЭМА.Описанные наблюдения сопровождались длительным эмоциональнымнапряжением хирурга, постоянной тревогой за пациенток и некомфортнымсостоянием самих родильниц.
В дальнейшем мы отказались от подобной тактики.Несмотря на то, что метод оставления плаценты in situ не вошел в широкуюпрактику в г. Москве и в России, наши наблюдения имели определеннуюзначимость. Если по каким-то причинам врач не может после извлечения ребенкаотделить плаценту, следует остановиться при неуспешных попытках сделать это.Наблюдение за вышеописанными 2 пациентками показывает, что манипуляции поудалению плаценты отсрочено может провести опытный хирург и присоответствующем техническом обеспечении. Если врастание плаценты являетсяслучайной интраоперационной находкой, можно ограничиться донным кесаревымсечением без попыток удаления плаценты. При отсутствии кровотечениядальнейшие хирургические вмешательства будут проведены спустя несколькосуток без вреда для здоровья женщины.Наиболее современные подходы, касающиеся оперативного доступа наматке и внутрисосудистой блокады кровотока, были объединены вместе ипримененыупациенток4подгруппыn=85(48,6%)–пациентки,(родоразрешенные в 2009-2017 гг.), у которых проведено донное кесаревосечение.
В ходе выполнения метропластики патологически прикрепленныйучасток плаценты иссекался вместе с подлежащим рубцово измененныммиометрием. В качестве эндоваскулярной поддержки использовалась ЭМА (40пациенток) или временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий (45пациенток).У 77(90,6%) пациенток врастание плаценты диагностировано во времябеременности. У 8(9,4%) женщин диагноз антенатально был отвергнут и148установлен только во время операции, что послужило поводом для проведения увсех 85 женщин донного разреза на матке.После извлечения плода и зашивания разреза в дне матки передпроведением метропластики ЭМА проведена у 40(47,1%), временная баллоннаяокклюзия общих подвздошных артерий у 45(52,9%) пациенток.Успешностьметропластикиопределяетсяширокимдоступомвпозадипузырное пространство (Рисунок 4.10).Рисунок 4.10 - Нижнесрединная лапаротомия. Матка вывихнута из брюшнойполости.
Нижний маточный сегмент в виде аневризмы, содержащей плаценту.Вскрыта plica vesico-uterinaУ 13(15,3%) пациенток имел место выраженный спаечный процесс междузадней стенкой матки и мочевым пузырем. Невозможность отделения переднейстенки матки в нижнем сегменте от мочевого пузыря типичным способом (внаправлении от дна к шейке пузыря) потребовало иссечения задней стенкипоследнего.У одной пациентки произведена реимплантация устья правого мочеточникаперед восстановлением целостности пузыря.149У остальных 72(84,7%) пациенток благодаря разработанной нами методикеотделения стенки матки от мочевого пузыря удалось избежать его резекции(патент на изобретение № 2578183 «Способ консервативного хирургическоголечения при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты», Савельева Г.М.,Курцер М.А., Бреслав И.Ю.).
Метод заключается в следующем: отделениемочевого пузыря от матки начинают в области ее ребер, далее продолжаютотделение органов друг от друга, смещаясь медиально и вниз в сторонувлагалища так, чтобы формируемые туннели встретились ниже зоны врастанияплаценты. После чего осуществляют тракции матки и мочевого пузыря впротивоположных направлениях в сагиттальной плоскости, разделяя их междусобой и обнажая истонченный участок передней стенки матки вместе сподлежащей, патологически прикрепленной плацентой, который иссекают впределах здоровой ткани.Померенакоплениясовершенствовалисьпервенствоболееметодыопытаорганосохраняющихэндоваскулярногоэффективнойвременнойгемостаза:баллоннойЭМАоперацийуступилаокклюзииобщихподвздошных артерий.В нашем исследовании медиана интраоперационной кровопотери (Рисунок4.11) при ЭМА была 1850(1150-2500) мл, минимальная 400 мл, максимальная5600 мл, что больше, чем при временной баллонной окклюзии общихподвздошных артерий, при которой медиана кровопотери составила 1300(8002000) мл, варьируя от 400 до 3600 мл (критерий Манна-Уитни, р=0,039353).1506000500040003000кр о во п о т е р я20001000Ме диа н а052 5 % -7 5 %6М и н -М а к см е т о д ге м о с т а з аРисунок 4.11 - Кровопотеря (мл) при различных вариантах эндоваскулярногогемостаза у пациенток 4 подгруппы с врастанием плаценты (критерий МаннаУитни, р=0,039353)5-донное кесарево сечение + ЭМА6-донное кесарево сечение + временная баллонная окклюзия общих подвздошныхартерийУ пациенток, которым в качестве эндоваскулярной поддержки применяласьвременная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий, достоверно чащенаблюдалась кровопотеря до 1000 мл, чем у пациенток с ЭМА (Таблица 4.7).Таблица 4.7 - Кровопотеря у пациенток 4 подгруппы при эндоваскулярныхспособах гемостазаКровопотеря,млСпособ гемостазаИтогоЭМАрДо 999Баллоннаяокклюзия16(35,6%)3(7,5%)<0,05191000-190016(35,6%)16(40%)>0,05322000-29004(8,9%)10(25%)<0,0514≥ 30009(20%)11(27,5%)>0,0520Всего454085151Суммируя данные Таблицы 4.7, нами было показано, что при временнойбаллонной окклюзии у 32(71,1%) пациенток кровопотеря не превосходила 2000мл, что в 1,5 раза больше, чем в группе с ЭМА – 19(47,5%) родильниц (р<0,05).Методику временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерийможно считать отработанной, начиная с 2015 года, когда средняя кровопотеря,сопоставимая с неосложненным кесаревым сечением, составила 728±169 мл (от500 до 1000 мл).14000120001000080006000кр о в о п о т е р я400020000Ме диа н а-2 0 0 01234562 5 % -7 5 %М и н -М а к см е т о д ге м о с т а з аРисунок 4.12 - Кровопотеря при различных способах гемостаза у пациенток сврастанием плаценты (критерий Краскела-Уоллиса, р=0,00001)1-кесарево сечение в нижнем маточном сегменте + гистерэктомия2- кесарево сечение в нижнем маточном сегменте + ПВПА3-кесарево сечение в нижнем маточном сегменте + ЭМА4-донное кесарево сечение + ПВПА5-донное кесарево сечение + ЭМА6-донное кесарево сечение + временная баллонная окклюзия общих подвздошныхартерийСовершенствование методики родоразрешения и способа внематочногогемостаза привело к снижению объема интраоперационной кровопотери упациенток с врастанием плаценты (Рисунок 4.12).152Методику временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерийможно считать отработанной, начиная с 2015 года, когда средняя кровопотеря,сопоставимая с неосложненным кесаревым сечением, составила 728±169 мл (от500 до 1000 мл).Уменьшениюкровопотериспособствовалоприменениеаппаратнойреинфузии аутоэритровзвеси у большинства пациенток – 83(97,6%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
