Диссертация (1174195), страница 28
Текст из файла (страница 28)
M.Alanis et al. указывали, что оставление плаценты in situ приводило кформированию врастания плаценты при последующей беременности у 18%пациенток [123].Среди обследованных нами пациенток «привычная» placenta accretа была у2 из 175. У обеих пациенток в качестве органосохраняющей методики припредыдущем родоразрешении использовалась метропластика с предварительнымиссечением измененного миометрия с подлежащей плацентой.Важными выводами поделились IE. Timor-Tritsch et al. (2014).
Изучаяэхографические критерии, лечение и исходы “s c a rp r e g n a n cy ” или«беременности в рубце», автор ввел термин “early placenta accreta”, считая ееследствием прогрессирования “scar pregnancy” [373]. При “scar pregnancy” зонарубца является зоной плацентарного ложа, полость матки остается пустой илиплодное яйцо визуализируется в нижней ее трети. При дальнейшем развитии«беременности в рубце» формируется “еarly placenta accreta”, диагностируемая вовтором триместре (14-24 нед) и имеющая одинаковые с placenta accretaэхографические характеристики.
Сходная гистологическая и клиническая картинаобеих состояний позволила предположить, что они являются предстадиямиplacenta accretа III триместра.ПодтверждениемвысказаннойIE.Timor-Tritschгипотезысталиприведенные им литературные сведения о 10 “scar pregnancy” в 5-9 нед за период1985-2013 гг., которые закончились рождением живых детей в сроке 32-37 недбеременности.Всемпациенткамбылавыполненагистерэктомия,пригистологическом исследовании образцов верифицирована placenta accreta.В нашем исследовании “scar pregnancy” была обнаружена у 5 пациенток.Более подробные сведения об их эхографической картине были приведены выше.1654.1.7.
Эпидемиология врастания плаценты в современных условияхЧисло пациенток с патологическим прикреплением плаценты продолжаетстремительно увеличиваться за счет подгруппы А в связи с масштабным ростомколичества кесаревых сечений: если в 1928 году частота placenta accretасоставляла 1:20 000 – 1:30 000 родов, то в 2002 году – 1:2500-1:533 [224, 374].Являясь учреждением 3 уровня, с 2006 года ЦПСиР ДЗМ концентрируетпациенток с врастанием плаценты, направляемых для родоразрешения измедицинскихучрежденийг.МосквыиМосковскойобласти.Поэтомустатистические данные ЦПСиР не отражают в полной мере частоту врастанияплаценты в г.
Москве, но иллюстрируют общемировую тенденцию (Таблица4.13).Таблица 4.13 - Динамика роста % кесаревых сечений и частоты врастанияплаценты за период 1995-2017 гг. по данным ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ.ГодЧислородов% кесаревыхсеченийЧастота врастанияплаценты17,8Число пациентокс врастаниемплаценты0199536151997459015,8001998476215,811:4762 родов2005749120,821:3745 родов2007714924,441:1787 родов2009728925,4131:560 родов2014767330,6191:403 родов2015836129,2241:348 родов2016887131,4191:467 родов2017824633,5241:343 родов0Сведения Таблицы 4.13 указывают на рост частоты врастания плаценты вЦПСиР в 14 раз за 20 лет.166Более приближенными к реальной распространенности placenta accretaявляютсяданныеДепартаментаЗдравоохраненияг.Москвы,такжеподтверждающие увеличение частоты этого осложнения беременности (Таблица4.14).Таблица 4.14 - Динамика роста % кесаревых сечений и частоты врастанияплаценты в г.
Москве в 2007-2017 гг. по данным ДЗ г. МосквыГод2007Числородов97253% кесаревыхсечений20,2Число пациенток сврастанием плаценты15Частота врастанияплаценты1:6483 родов201513353624,5451:2967 родов201613731824,6411:3349 родов201712350925,5361:3430 родовКак свидетельствует Таблица 4.14, в г. Москве за 11 лет количествокесаревых сечений увеличилось на 5,3%, беременные с врастанием плацентыстали наблюдаться в 1,9 раза чаще.Вышеприведенные сведения касаются в большей степени врастанияпредлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения.Проанализировав собственные сведения, мы пришли к выводу, что доляпациенток подгруппы В, у которых плацентация не затрагивает зону рубца,остается на стабильно низком уровне, составляя в среднем 1 на 11412 родов. Этипациентки представляют сложность тем, что антенатальная диагностика являетсязатруднительной, а родоразрешение сопровождается массивной кровопотерейввиду аномального прикрепления плаценты.4.2.
Врастание плаценты у пациенток, у которых плацентарное ложе несвязано с рубцовой тканью – подгруппа В (n=12)В данную группу мы отнесли 7 пациенток, составивших подгруппу В1, укоторых не было рубца после предшествующих операций на матке (кесарева167сечения, миомэктомии, ушивания перфорации матки, иссечения трубногоматочного угла, добавочного рога матки или внутриматочной перегородки). Этагруппа может быть дополнена еще 5 женщинами подгруппы В2: у 2 из них былрубец на матке после кесарева сечения, но отсутствовала placenta previa, у 3пациенток имело место центральное предлежание плаценты, но не было рубца наматке.У всех 12 пациенток диагноз не был установлен до момента родов, он былзаподозрен при попытке отделения плаценты, сопровождавшейся кровотечением:у 5 пациенток после самопроизвольных родов, у 7 – во время кесарева сечения.Placenta accreta была подтверждена гистологически у всех женщин.При патоморфологическом исследовании для пациенток подгруппы Вхарактерным признаком является отсутствие базальной пластины и прикреплениеворсин плаценты непосредственно к миометрию.
Слой миометрия может иметьнормальное строение (Рисунок 4.21).Рисунок 4.21 - Непосредственное соприкосновениеворсин плаценты смиометрием (х20, окраска гематоксилин-эозин)Подгруппа В1 (n=7) – отсутствие рубца на матке и предлежания плаценты.Самопроизвольные роды произошли у 5 женщин, кесарево сечение вэкстренном порядке произведено у 2. У обеих пациенток, подвергнувшихсяоперативному родоразрешению, была предпринята попытка индукции родовой168деятельности простагландинами, которая привела к частичной преждевременнойотслойке нормально расположенной плаценты и кровотечению.Из5самопроизвольныхродов:своевременныеродыбылиу4,преждевременные роды в сроке 28-29 нед – у 1 пациентки.
Первородящих было 2,повторнородящих (вторые и третьи роды) – 3.После рождения ребенка у 4 из 5 пациенток произведено ручное отделениеплаценты и выделение последа по поводу частичного или полного плотного егоприкрепления. У 1 родильницы операция выполнялась с техническимитрудностями, кровопотеря составила 2000 мл, с целью гемостаза произведенаЭМА с эффектом, кровотечение было остановлено (роды в 2017 году).У 3 пациенток после ручного отделения плаценты кровопотеря составила от300 до 900 мл, но кровотечение не продолжалось.
Кровотечение возобновилось у2 родильниц на 7 сутки, объем потерянной крови не превышал 600 мл. Так какроды этих пациенток произошли в 1999-2000 гг., следуя алгоритму лечениякровотечений, обеим пациенткам выполнена надвлагалищная экстирпация маткибез придатков. Объем кровопотери составил 1500 мл. Пациентки выписаны вудовлетворительном состоянии.У 1 пациентки на 3 сутки послеродового периода при УЗИ диагностированоналичие в матке плацентарной ткани с локусами кровотока. Было выполненовыскабливание матки, сопровождавшееся кровопотерей 1000 мл. Учитываярефрактерность кровотечения к утеротонической терапии, с целью гемостазапроизведена надвлагалищная ампутация матки без придатков. Кровопотеря 2000мл (роды в 2007 г).У 1 пациентки, у которой ручное обследование матки не проводилось,кровотечение возникло на 11 сутки послеродового периода.
При УЗИ в полостиматки обнаружены фрагменты плацентарной ткани размером 2х1 см и 1х1 см.При кровопотере 1900 мл была выполнена лапаротомия, перевязка внутреннихподвздошныхартерийсостановлено (роды в 2008 г).положительнымэффектом.Кровотечениебыло169У обеих пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения в нижнемматочном сегменте, кровотечение развилось интраоперационно после отделенияплаценты.
При кровопотере 1500 мл было принято решение об удалении матки.Общая кровопотеря составила 3000 и 3900 мл (роды в 2005 г).Для восполнения кровопотери 2 последним пациенткам переливалисьдонорские эритроциты в объеме 633 и 703 мм соответсвенно.ВподгруппеВ1гистерэтомиявыполненау5пациенток,органосохраняющие операции – у 2.Подгруппа В2 (n=5) – у 2 пациенток был рубец на матке после кесаревасечения, у 3 пациенток имело место центральное предлежание плаценты.2 пациентки с рубцом на матке после 1 и после 3 операций кесарева сеченияв анамнезе родоразрешены при доношенной беременности в плановом порядке. Упервой пациентки интраоперационно в области дна матки вне областипослеоперационного рубца визуализировался участок истонченного миометрия3х4 см, через который просвечивала хориальная ткань.
Без попыток отделенияплаценты произведена надвлагалищная ампутация матки, общая кровопотеря 800мл. Гистологически обнаружено истончение миометрия и прирастание ворсин кмиоцитам.У второй пациентки кровотечение, развившееся интраоперационно послеотделения плаценты, не останавливалось, несмотря на компрессионные швы нанижний маточный сегмент и перевязку внутренних подвздошных артерий.
Прикровопотере 3000 мл произведена надвлагалищная ампутация матки, общаякровопотеря составила 4000 мл. При гистологическом исследовании отмеченовыраженное замещение соединительной тканью миометрия нижнего маточногосегмента и обнаружение на отдельных участках ворсин, граничащих смиометрием (роды в 2008 г).У 2 из 3 пациенток с предлежанием плаценты, прооперированных вплановом порядке при доношенной беременности, кровотечение развилосьинтраперационно после отделения плаценты. У одной пациентки былапредпринятаперевязкавнутреннихподвздошныхартерий,оказавшаяся170эффективной. Общая кровопотеря составила 3500 мл, но кровотечение былоостановлено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
