Диссертация (1174195), страница 27
Текст из файла (страница 27)
По мнению ее основоположников метод неконкурирует с УЗИ, а детализирует эхографическую картину [204, 278, 285]. Висследовании О.А. Латышкевича (2015) чувствительность МРТ в установлениидиагноза составила 81,3%. Специфичность метода – 20% – оказалась намногониже, чем сообщалось в литературных источниках (достигают 100%) [185].В нашей работе 89 пациенткам выполнена МР-плацентография (Рисунок4.20). Врастание плаценты диагностировано у 70(78,7%) беременных наосновании следующих признаков: наличие сосудов, идущих перпендикулярностенке матки и / или выходящих за ее контур, сосудистые плацентарные лакуны,истончение или дефект миометрия утеро-плацентарного пространства, протрузиянижнего маточного сегмента, содержащего плаценту. У 19(21,3%) пациентокдиагноз не был установлен (ложноотрицательный результат).
ЧувствительностьМР-плацентографии составила 78,7%.Рисунок 4.20 - МР-томограмма. Изображение в сагиттальной плоскости в режимеТ2 (импульсная последовательность FSE). Беременность 35 нед. Истонченнаястенка матки в нижней трети передней стенки с предлежащей плацентой. Награнице с мочевым пузырем плацентарная ткань содержит множественныепатологические сосуды.160Пациенткам, подвергшимся МРТ, предварительно было проведено УЗИ.Правильный диагноз по данным УЗИ и МРТ был установлен у 69 пациенток, у 20женщин имело место расхождение диагноза: у 1 пациентки врастание плацентыдиагностировано при МРТ, но отвергнуто при УЗИ, у 19 – эхографические данныене нашли подтверждения при МР-плацентографии.О.А.
Латышкевич (2015) в своем исследовании делал акцент наиспользованиивпервуюочередьУЗИ,обладающегоболеевысокимидиагностическими возможностями, при поверхностном прирастании плаценты.При placenta increta и percreta оба метода обладали равной чувствительностью.Полученные нами данные согласуются с выводами О.А. Латышкевича опредпочтительном использовании МРТ для уточнения глубины инвазии вмиометрий. В нашей работе мы изучали пациенток с placenta accreta в целом бездетализациистепениповреждениямиометрияиоценивалиобщуюдиагностическую ценность эхографии и МРТ.Для исключения вовлечения слизистой задней стенки мочевого пузыря 1пациентке с микрогематурией и врастанием плаценты произведена цистоскопия,при которой выявлены расширенные сосуды, выбухающие в просвет пузыря.
Впроцессе операции кесарева сечения с последующей метропластикой произведенарезекция стенки пузыря. При гистологическом исследовании микропрепаратавнедрение ворсин хориона ограничивалось рубцом, не затрагивая мышцумочевого пузыря.Учитывая тяжесть врастания плаценты как осложнения беременности,возникает вопрос: с чем оно связано, и что способствует его возникновению.4.1.6. Причины, предрасполагающие к врастанию плаценты в рубцовуюткань после операций на маткеМногие авторы, изучавшие причины врастания плаценты после кесаревасечения, пытались определить, почему у некоторых женщин возникаетаномальное взаимодействие хориона со стенкой матки, а у других нет. Мы, в свою161очередь, также постарались выявить факторы, чаще встречавшиеся у пациенток сврастанием плаценты.Целой плеядой ученых, начиная с H.
Fox (1972), подчеркивался «зрелый»в о з р а с т пациенток с врастанием плаценты [208, 222, 223, 365, 401].Возраст обследованных нами пациенток составлял от 20 до 45 лет, всреднем 34,1±4,5 года. Первородящих и юных (младше 19 лет) пациенток висследуемой подгруппе не было (Таблица 4.11).Женщины до и старше 35 лет распределились поровну – 86(49,1%) и89(50,9%) соответственно.Таблица 4.11 - Распределение по возрасту пациенток с врастанием предлежащейплаценты при наличии рубца на матке (n=175)Возраст, лет≤ 1819-34≥ 35Врастание плаценты(n=175)086(49,1%)89(50,9%)Контрольнаягруппа (n=22448)112(0,5%)17419(77,6%)4917(21,9%)pp<0,05p<0,05Как следует из Таблицы 4.11, в анализируемой группе пациентки старше 35лет встречались в 2,3 раза чаще, чем в контрольной, несмотря на то, что возраствряд ли может являться специфическим фактором риска врастания плаценты.Наиболее весомые факторы отражают причины, по которым инвазиясинцитиотрофобласта не ограничивается базальной пластиной, а затрагиваетболее глубокие слои стенки матки.
Предположение о том, что грубоевыскабливание матки и кесарево сечение приводят к неполноценностиэндометрия и лежат в основе аномального прикрепления хориальных ворсин припоследующей беременности, было высказано еще в XX веке [248, 347].Одной из самых частых (75-90%) причин формирования placenta accretаявляется р у б е ц после оперативных вмешательств на м а т к е, доминирующимиз которых стало кесарево сечение [198, 208, 347, 365].Из 175 изучаемых пациенток 173(98,9%) перенесли в прошлом кесаревосечение. Реконструктивно-пластические операции в анамнезе у обследованных162женщин встречались реже: рубец на матке после миомэктомии имел место у4(2,3%), из них у 3 наряду с миомэктомией было еще кесарево сечение. У 1(0,6%)обследованной рубцовая ткань в теле матки сформировалась после ушиванияперфорации матки, произошедшей во время выскабливания матки по поводуэндометрита после родов.
У этой пациентки плацента располагалась в областирубца по передней стенке матки, предлежания плаценты не было.Увеличение числа операций кесарева сечения в анамнезе экспоненциальноповышает риск врастания плаценты. При отсутствии других отягощающихфакторов рубец на матке после 1 операции увеличивает риск placenta accreta в 0,2раза при сравнении с интактной маткой. При 6 операциях в анамнезе вероятностьврастания плаценты больше в 6,7 раз [348].Из 173 пациенток, обследованных нами, рубец на матке после однойоперации кесарево сечение имели 85(49,1%), после двух – 66(38,2%), после трех –17(9,8%), после четырех – 4(2,3%), после шести – 1(0,6%).По данным литературы п р е д л е ж а н и е п л а ц е н т ы обнаруживается у52,5-100% беременных с врастанием плаценты [198, 208, 393]. У пациенток срубцом на матке после 2-5 кесаревых сечений локализация плаценты в нижнемматочном сегменте повышает вероятность врастания плаценты на 11-67%, хотя,по мнению некоторых авторов врастание плаценты наблюдается и без еепредлежания [348].
Даже единственное кесарево сечение в анамнезе присочетании с предлежанием плаценты может привести к врастанию плаценты.Визучаемойнамигруппепациентокпредлежаниеплацентыдиагностировано у 174(99,4%). У 1 пациентки с врастанием плаценты и рубцомпосле ушивания перфорационного отверстия плацента располагалась по переднейстенке тела матки в зоне локализации рубца.Еще одним фактором, способствующим травме эндометрия, считаетсяа б о р т, лечебно-диагностическое в ы с к а б л и в а н и е и проведениек ю р е т а ж а матки после неразвивающейся беременности или неполногосамопроизвольноговыкидыша.Поданнымлитературывнутриматочныевмешательства у пациенток с врастанием плаценты наблюдаются в 2,1 раза чаще,163по сравнению с популяцией [208, 365].
Многими авторами подчеркиваетсявысокая частота кюретажа матки, достигающая 46-60%, у описываемой категориипациенток [333, 393].120(68,6%) обследованных нами женщин имели в анамнезе от 1 до 8выскабливаний матки: по поводу беременности (аборт, неразвивающаясябеременность) выскабливание проводилось у 104(86,7%) пациенток, лечебнодиагностические – у 7(5,8%), сочетание абортов и лечебно-диагностическихвыскабливаний имело место у 9(7,5%).T. Eshkoli et al (2013) указывали на значимость повторных внутриматочныхвмешательств, которые в их работе были выявлены у 14,4% родильниц. Пополученным нами данным 2 и более выскабливаний было у 66(37,7%) пациенток.В некоторых работах авторы обращают внимание на в ы с о к и йп а р и т е т пациенток с врастанием плаценты [365, 393].У большинства обследованных нами пациенток с врастанием плаценты ванамнезе было 3 родов, что превосходит аналогичный показатель в контрольнойгруппе (Таблица 4.12).Таблица 4.12 - Распределение по паритету пациенток с врастанием предлежащейплаценты при наличии рубца на матке (n=175)ПаритетI родыII родыIII родыIV родыV родыVI и более родыВрастание плаценты(n=175)73(41,7%)76(43,4%)15(8,6%)6(3,4%)5(2,9%)Контрольнаягруппа (n=22448)10909(48,6%)8193(36,5%)2581(11,5%)561(2,5%)134(0,6%)70(0,3%)pp>0,05p<0,05p<0,05p<0,05p<0,05Суммировав данные Таблицы 4.12, можно отметить, что в анализируемойгруппе высокий паритет (3 и более роды) родильниц встречался в 3,9 раза чаще,по сравнению с контрольной группой – 102(58,3%) и 3346(14,9%) соответственно(p<0,05).164В настоящее время в связи с внедрением органосохраняющих операций природоразрешении пациенток с врастанием плаценты появилась еще однапредрасполагающая причина – p l a c e n t aa c c r e t a в а н а м н е з е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
