Диссертация (1174195), страница 29
Текст из файла (страница 29)
У второй пациентки без попыток проведения органосохраняющихвмешательств выполнена экстирпация матки. Общая кровопотеря составила 2300мл (роды в 2008 г).У 1 пациентки произведено экстренное кесарево сечение в 27 нед по поводупредлежания плаценты и кровотечения.
Плацента, локализовавшаяся по заднейстенке и в области внутреннего зева, отделялась с трудом и частично былаоставлена в матке. Кровопотеря во время кесарева сечения составила 4000 мл. На3 сутки была выполнена ЭМА. Из-за возобновившего кровотечения на 13 суткибыла произведена релапаротомия, на фоне баллонной окклюзии общихподвздошных артерий иссечена часть нижнего маточного сегмента вместе сподлежащей плацентой, с последующим восстановлением целостности матки.Кровопотеря составила 500 мл. На 19 сутки в связи с клиникой метроэндометритапроизведена санационная лапароскопия и выскабливание матки с дальнейшейантибактериальной терапией.
Пациентка выписана вудовлетворительномсостоянии на 28 сутки (роды в 2014 г).Аутоэритроциты для возмещения кровопотери применены у 3 пациенток вобъеме 935-2054 мл, донорские эритроциты объемом 432 мл у 1 пациентки.ВподгруппеВ2гистерэктомиявыполненау3пациенток,органосохраняющие операции – у 2.Проанализировав истории родов 12 пациенток, можно сделать вывод, что у7 женщин кровотечение началось сразу после отделения плаценты, у 4 –отсрочено в послеродовом периоде на 3-11 сутки.При отсроченном начале кровотечения при УЗИ у всех родильницвизуализировалась ткань плаценты в полости матки.
Выскабливание маткиспровоцировалокровотечение,котороенемоглобытьостановленомедикаментозно. Подтверждением является успешная ПВПА у одной женщины,позволившая сохранить матку. Роды остальных 3 пациенток произошли в 19992007 гг., в тот период времени гистерэктомия была наиболее популярнымспособом гемостаза.171При начале кровотечения в момент отделения плаценты исход зависел оттого, в каком году произошли роды.
У 3 пациенток, родоразрешенных в 20082017 гг., когда широко стали применяться эндоваскулярные методы гемостаза,кровотечениебылоостановленобезудаленияоргана.Упациенток,родоразрешенных в 2005-2008 гг., была выполнена гистерэктомия.Причины, предрасполагающие к врастанию плаценты, не отличалисьспецифичностью. Возраст обследованных варьировал от 26 лет до 41 года, всреднем 33,8±4,8 года. Распределение по возрасту представлено в Таблице 4.15.Таблица 4.15 - Возраст и паритет пациенток с placenta accreta при отсутствииплацентации в области рубца на матке (n=12)Возраст и паритет пациенток26-34 года 35-40 лет41 год4(33,3%)-Группа20-25 лет-Повторнородящие-2(16,7%)5(41,7%)1(8,3%)8(66,7%)Всего-6(50%)5(41,7%)1(8,3%)12(100%)ПервородящиеТретьпациентокподгруппыВбылипервородящими.Итого4(33,3%)Половинуобследованных женщин составили пациентки старшего возраста.Анализируя возможные причины формирования врастания плаценты,следует отметить, что 6 пациенток имели по одному значимому фактору риска: у3(25%) пациенток имел место рубец на матке после кесарева сечения, у 3(25%)было предлежание плаценты.
У всех этих женщин ведущие факторы риска(предлежание плаценты или рубец на матке) сочетались с выскабливаниемслизистой матки, осложненным течением предыдущего послеродового периода,наличием миомы матки.У 4 пациенток в качестве провоцирующих факторов выступали аборты, у 1обследованной в сочетании с миомой матки. Все эти пациентки былиповторнородящими. У 1 первородящей пациентки с единственным абортом ванамнезе беременность наступила в результате ЭКО.172Только у 1 первобеременной пациентки мы не выявили ни одноготрадиционного фактора риска.Таким образом, проанализировав истории родов 187 пациенток сгистологически верифицированным диагнозом placenta accreta, мы смоглиподтвердить данные литературы, что наиболее часто в настоящее время врастаниеплаценты наблюдается у пациенток с расположением плаценты в области рубцапосле предшествующих операций на матке – 93,6%, причем подавляющеебольшинство пациенток имеют предлежание плаценты и рубец на матке послекесарева сечения.
Частота placenta accreta при отсутствии сочетания «рубец наматке + предлежание плаценты» остается на том же низком уровне, что и 100 летназад – 1 : 11 412 родов.Диагностика врастания плаценты, основанная на эхографии с цветовымдопплеровскимкартированием,разрабатываетсяисовершенствуетсядляпациенток подгруппы А. В комбинации с МР-плацентографией установлениедиагноза врастание плаценты антенатально возможно у 70-78% женщин. Чащенаблюдается гипердиагностика в связи с наличием аневризмы маточной стенки вобластирубца.гипердиагностикаУпациентокиграетспредполагаемымположительнуюроль,такврастаниемкакплацентысопровождаетсянастороженностью акушеров и предусматривает подготовку к необходимымманипуляциям.
На наш взгляд всех пациенток с предлежанием плаценты к зонерубца на матке следует относить к группе с высокой вероятностью наличияврастания плаценты.Привлечение новейших технических достижений (аппаратная реинфузияаутоэритровзвеси, эндоваскулярная хирургия) дает возможность выполненияорганосохраняющих вмешательств с минимальной кровопотерей.При патоморфологическом исследовании и использовании доступных намметодов окраски гистологических срезов установить врастание плаценты в стенкумочевого пузыря не представляется возможным. Затруднение отделения плацентыот мочевого пузыря является иногда показанием к резекции его стенки.173Проведенныйцелесообразностинамианализсвидетельствуеторганосохраняющихоперацийопривозможностиипатологическомприкреплении плаценты к рубцово измененному миометрию. Для сниженияинтраоперационной кровопотери могут быть использованы как эндоваскулярныеметоды блокады кровотока, так и швы на ложе плаценты. Наиболее эффективнымявляется временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.Опыт органосохраняющих операций в группе пациенток с врастаниемпредлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения позволяетпереносить используемые методы гемостаза на группу пациенток, у которыхврастание плаценты обусловлено рубцами после других операций на матке илипри отсутствии таковых.174Глава 5ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИВ данном разделе мы поставили перед собой цель обосновать возможностьорганосохраняющих операций при разрыве матки и сопоставить вероятностьуспешного ушивания матки с типом разрыва.Как указывалось в обзоре литературы, различают разрыв оперированной(имеющей рубец любых операций) и неоперированной матки, который, в своюочередь, делится на механический, гистопатический и насильственный [74, 89, 90,182].
По литературным источникам при совершившемся разрыве существуют 2способа остановки кровотечения: 1) ушивание разрыва (органосохраняющаяоперация) и 2) надвлагалищная ампутация или экстирпация матки [89, 90, 100,290].В XX веке тип разрыва матки определял врачебную тактику и методоперативного лечения родильниц [12, 84, 96, 182]. Многие авторы отдавалипредпочтение органосохраняющим операциям, но в то же время по другимданным частота экстирпаций матки достигала 65% [10, 40, 126, 134].Оптимальная тактика ведения при совершившемся РМ до настоящеговремени служит предметом спора ввиду отсутствия четких показаний как кгистерэктомии, так и к сохранению органа. Ни у кого не вызывает сомнениянеобходимость ушивания разрыва, совершившегося по рубцу после кесаревасечения в нижнем маточном сегменте. В современную эру развития антибиотиковблагодаря совершенствованию хирургических техник, шовного материала ианестезиологическогопособиясталирасширятьсяпоказаниякорганосохраняющим операциям.В настоящее время в нашей стране, особенно в г.
Москве, имеет месточеткая направленность на ушивание травм матки, так как органосохраняющие175вмешательства являются более щадящими, с одной стороны, и сохраняютрепродуктивную функцию, с другой.Тем не менее, как в отечественных, так в зарубежных клиниках разрывматки иногда становится поводом для гистерэктомии [126, 134, 182].В своей работе мы изучили показания к удалению матки, а также, следуяпозиции сохранения органа, попытались доказать целесообразность ушиванияразрыва.Основанием для доказательства выдвинутого постулата послужил анализ226 историй родов с клиническим диагнозом разрыв матки.В результате складывается следующий план изложения главы:1) варианты разрыва матки, их частота и объем оперативного вмешательства;2) клиническое течение угрожающего и начавшегося разрыва матки взависимости от их этиологии;3) факторы риска разрыва матки.5.1.
Варианты разрыва матки, их частота и объем оперативноговмешательстваСледуя данным, представленным в кратком обзоре литературы, пациенткибыли разделены на 3 подгруппы: подгруппа А – гистопатический разрывоперированной матки – 122(54,0%) пациентки с рубцом на матке после кесаревасечения, миомэктомии, иссечения трубного маточного угла; подгруппа В –разрыв неоперированной матки (механический – 35(15,5%), гистопатический –63(27,9%); подгруппа С – насильственный разрыв матки – 6(2,6%) пациенток.Более детальная структура разделения пациенток продемонстрировананиже.Подгруппа А – гистопатический разрыв оперированной матки: 1 подгруппа – 27 пациенток с рубцом на матке после кесаревасечения в нижнем маточном сегменте, родивших самопроизвольно;176 2 подгруппа – 52 пациентки с рубцом на матке после кесаревасечения, родоразрешенные оперативно; 3 подгруппа – 5 пациенток с рубцом после миомэктомии, родившихсамопроизвольно; 4 подгруппа – 38 пациенток с рубцом после миомэктомии (33женщины) и иссечения трубного угла матки эндоскопическимдоступом (5 женщин), родоразрешенных путем кесарева сечения.Подгруппа В – разрыв неоперированной матки (механический игистопатический): 5подгруппа–35пациентоксмеханическимразрывомгистопатическимразрывомнеоперированной матки; 6подгруппа–63пациенткиснеоперированной матки.Подгруппа С – насильственный разрыв матки – 6 пациенток.Ссылаясь на своих предшественников, отечественные акушеры подробноанализировали локализацию разрыва матки, пытаясь найти взаимосвязь междухарактером разрыва и его причиной, и выбрать при этом наиболее оптимальныйвариант оперативного лечения родильниц [84].Общепринятым является утверждение, что характер разрыва определяетсяпричиной, его вызвавшей, и зависит от локализации зоны повреждения.5.1.1.
Подгруппа А – гистопатический разрыв о п е р и р о в а н н о йматки1 подгруппа – гистопатический разрыв матки с рубцом после кесаревасечения в нижнем маточном сегменте – 27 пациенток, родивших черезестественные родовые пути.177Все 27 пациенток имели в анамнезе рубец после кесарева сечения в нижнемматочном сегменте поперечным разрезом: у 26 пациенток был рубец после однойоперации, у 1 – после двух.У 26(96,3%) пациенток разрыв произошел по рубцу в нижнем маточномсегменте, имел длину от 2 до 10 см. У 1 родильницы разрыв длиной 7 смлокализовался в нижнем сегменте по ребру, был покрыт plica vesico-uterina,сочетался с разрывом шейки матки III степени слева и сопровождалсякровопотерей в 2 раза превосходившей максимальную при типичном разрыве порубцу.По мнению М.А. Репиной, в генезе разрыва нижнего сегмента по ребру непоследнюю роль играют механический и насильственный факторы [84].
На нашвзгляд, у данной пациентки основой явился механический фактор, так как массаплода была 3620 г, в настоящих родах имел место разрыв шейки матки IIIстепени, а предыдущие роды закончились путем кесарева сечения по поводуклинически узкого таза при весе плода 3300 г.Большинство исследователей справедливо указывали, что разрыв матки порубцу в нижнем сегменте преимущественно происходит по типу неполного, ссохранением целостности серозной оболочки [187, 335, 362]. Наши данныеподтверждают высказанное предположение: из 26 родильниц с разрывом порубцу неполный РМ имел место у 21 (80,8%), полный – у 5(19,2%) родильниц.Разрывы имели соединительнотканные края и были ушиты у всехпациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
