Диссертация (1174195), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Как следует из Таблиц5.2 и 5.3, более «благоприятные» условия для ушивания разрыва имели место приразрыве оперированной матки. Они сопровождались наименьшей кровопотерей(Рисунок 5.1) – медиана кровопотери 1450 (800-2000) мл по сравнению смеханическими (р=0,00007) и гистопатическими разрывами без рубца (р=0,015),практически не требовали дополнительных способов гемостаза кроме зашиванияраны на матке (р=0,00001). При схожем процентном отношении реинфузииаутоэритровзвеси в 3 основных подгруппах, ушивание разрыва оперированнойматки сопровождалось меньшим количеством аллогемотранфузий – 24(19,7%)(р=0,00001).195Таблица 5.3 – Кровопотеря и ее возмещение при органосохраняющих операцияхпри различных вариантах разрыва маткиРазрыв маткиХарактер разрыва маткигистопатический поХарактеристикирубцуn=122операцииКровопотеря до91(74,6%)2000 млМедиана1450кровопотери, мл(800-2000)Реинфузия64(52,5%)аутоэритроцитовГемотрансфузия24(19,7%)механическийn=3515(42,9%)ргистопатический безрубца n=6336(57,1%)25002000(2000-3000) (1200-3500)20(57,1%)32(50,8%)25(71,4%)34(54%)p¹p²p³0,00040,1780,0150,000070,1780,0150,630,5490,8260,000010,09170,00001примечание:р¹ - сравнение группы гистопатических разрывов матки по рубцу смеханическими;р² - сравнение группы механических разрывов матки с гистопатическими безрубца;р³ - сравнение группы гистопатических разрывов матки по рубцу сгистопатическими без рубца.Органосохраняющие операции при разрывах неоперированной маткиявлялись технически более сложными, что подтверждалось объемом кровопотери,превосходившей у половины женщин 2000 мл (р=0,0004 при механическом РМ ир=0,015 при гистопатическом РМ по сравнению с разрывом оперированнойматки).
Механический и гистопатический разрывы характеризовались медианойкровопотери 2500 (2000-3000) мл и 2000 (1200-3500) мл соответственно (Рисунок5.1). Чаще, чем при разрывах оперированной матки, - у 23(65,7%) и 44(69,8%)пациенток оказалось необходимым использование дополнительных вмешательствсцельюгемостаза:ПВПА,перевязкиматочныхартерий,наложениякомпрессионных швов на матку, ЭМА (р=0,00001).
У 25(71,4%) и 34(54%)пациенток при механическом и гистопатическом разрыве матки без рубцасоответственно было показано переливание донорских эритроцитов (Таблицы 5.2,5.3).196800070006000500040003000кр о во п о т е р я200010000Ме ди а н а-1 0 0 012 5 % -7 5 %2М и н -М а к сти п о п е р а ц и иРисунок 5.2 - Кровопотеря (мл) при разрывах матки, сопровождающая различныетипы операций (критерий Манна-Уитни, р=0,000237)1-органосохраняющие операции2-гистерэктомияОрганосохраняющиеоперациисопровиждалисьдостоверноменьшейкровопотерей – медиана 1650 (1000-2500) мл по сравнению с гистерэктомией –медиана 3650 (2500-4500) мл (Рисунок 5.2).Объем донорских эритроцитов (Рисунок 5.3), потребовавшихся приушивании разрывов матки, был достоверно меньше – медиана 503 (300-873) мл,чем при экстирпации матки – медиана 1085(710-1480) мл (р=0,003960).Длявосполнения ОЦК при органосохраняющих операциях требовался меньший объемСЗП по сравнению с таковым при гистерэктомии – 1400 (962-1885) мл и 2700(1800-3460) мл соответственно (р=0,000020, критерий Манна-Уитни).19724002200200018001600140012001000д о н о р ски е эр и т р о ц и т ы800600400200Ме диа н а0122 5 % -7 5 %М и н -М а к сти п о п е р а ц и иРисунок 5.3 - Объем аллогемотрансфузии (мл), потребовавшийся при различныхтипах операций при разрывах матки (критерий Манна-Уитни, р=0,003960)1-органосохраняющие операции2-гистерэктомияУшивание разрыва матки, сопровождавшееся меньшей кровопотерей, посравнению с гистерэктомией имело результатом достоверно более высокийуровень гемоглобина по окончании операции, на 2 и 6 сутки послеоперационногопериода и раннюю выписку из стационара (Таблица 5.4).Таблица 5.4 - Показатели гемоглобина и длительность стационарного леченияпосле родов у пациенток с разрывом матки при разных видах оперативноговмешательстваТип операцииорганосохраняющие гистерэктомияХарактеристикаоперации (n=213)(n=13)Гемоглобин после81(62-86)69(59-74)операции, г/лГемоглобин на 2 с87(76-98)79(69-80)послеоперационногопериода, г/лГемоглобин на 6 с85(76-94)80(71-82)послеоперационногопериода, г/лПослеоперационный8(6-11)14(12-17)койко-деньр0,0118840,0116370,0451130,0000005198Ввиду того, что детальное изучение 226 историй родов пациенток с РМ в г.Москве подтвердило неблагоприятное влияние травмы матки на состояние материи плода, мы решили проанализировать, возможно ли предотвратить РМ или приналичиипоказанийпроизвестипревентивноечревосечениенастадииугрожающего или начавшегося разрыва матки.5.2.
Клиническое течение угрожающего и начавшегося разрыва матки взависимости от их этиологииКлиническаякартинаугрожающегоиначавшегосяразрываматкиопределяется типом его (механический или гистопатический), наличием илиотсутствием рубца после перенесенных ранее оперативных вмешательств, частоне имеет яркой классической симптоматики из-за широкого применениярегионарной анальгезии. Как указывал О.Р. Баев (2005), ссылаясь на зарубежныхавторов, дефект рубца после кесарева сечения, выявляемый при плановойоперации или ручном обследовании послеродовой матки и не сопровождающийсяклиническими проявлениями, может рассматриваться как особый вариант –зияние (расхождение) рубца в нижнем маточном сегменте. И, наоборот, помнению Г.М.
Савельевой (2015), если при ручном обследовании матки дефектмиометрия не определяется, это не говорит об его отсутствии.5.2.1. Подгруппа А – гистопатический разрыв о п е р и р о в а н н о й м а т к и1 подгруппа – гистопатический разрыв матки с рубцом после кесаревасечения в нижнем маточном сегменте – 27 пациенток, родивших черезестественные родовые пути.Так как отбор пациенток для самопроизвольных родов происходил, впервую очередь, на основании полноценности рубца при УЗИ, у всехобследованных женщин при эхографии, проведенной во время беременности,199отсутствовали признаки несостоятельности рубца: непосредственно перед родамимиометрий определялся на всем протяжении предполагаемого рубца, структураего отличалась однородностью и толщина составляла 3-3,5 мм.Все роды были своевременными и произошли в срок от 37 до 41 нед(39,2±0,9 нед), из них в 37 недель родили 2(7,4%), в 38-40 недель – 24(88,9%), в 41неделю – 1(3,7%) женщина.Классическая картина угрожающего разрыва матки заключается в наличииу пациентки тошноты, рвоты, болей в эпигастрии, болезненных схваток, слабостиродовой деятельности.
В изученных нами историях родов вышеуказанныесимптомы описаны крайне скудно: на тошноту и рвоту указывали 2 пациентки,слабость родовой деятельности отмечена у 9 рожениц. Следует отметить, что у 21пациентки применялась эпидуральная анестезия, показанием к которой былиболезненные схватки, но локальная боль в области рубца не описана ни у однойпациентки.Начавшийся разрыв матки обычно характеризуется болезненностью рубца,брадикардией у плода, появлением кровяных выделений. Классические симптомыу проанализированных нами пациенток описаны в 10 наблюдениях: остраягипоксия плода была у 8, кровяные выделения из половых путей у 2.У 1(3,7%) роженицы произведена вакуум-экстракция, учитывая оструюгипоксию плода.Родилось 27 живых доношенных детей, в легкой асфиксии (6-7 баллов) –8(29,6%) детей, в удовлетворительном состоянии – 19(70,4%).
Вес детейсоставлял 2530-4330 г, с массой ≥ 4000 г родились 3(11,1%) ребенка. У всех 3пациенток, родивших крупных детей, разрыв был в пределах послеоперационногорубца в нижнем сегменте без распространения на край или заднюю стенку,однако, нельзя полностью исключить механическую составляющую разрыва.Учитывая тот факт, что в историях родов у 16 пациенток не было указанийна симптомы разрыва матки, особое внимание уделялось ведению третьего ираннегопослеродовогопериода.Всемпациенткамвыполнялосьручноеобследование матки, из них 24(88,9%) контрольное (по поводу рубца на матке200послеперенесенногокесаревасечения),2(7,4%)из-загипотоническогокровотечения в раннем послеродовом периоде и 1(3,7%) ввиду частичногоплотного прикрепления плаценты.
РМ был диагностирован у 26(96,3%). У однойпациентки разрыв матки не был обнаружен при ручном обследовании. Ввидупоявления болей проведено УЗИ, при котором выявлена гематома в левомпараметрии.2 подгруппа – гистопатический разрыв матки с рубцом после кесаревасечения – 52 пациентки, родоразрешенные оперативно.В своем ревью VS. Talaulikar et al. (2015) подчеркивали, что хотябольшинство разрывов матки по рубцу происходят во время родов, наличие рубцапосле корпорального кесарева сечения или Т-образного рубца на матке вводит ихобладательниц в группу риска по РМ до начала родовой деятельности. У 5 из 7пациенток данной подгруппы с корпоральным рубцом на матке разрыв произошелпри отсутствии спонтанных схваток в 29-37 нед беременности. Из остальных 45пациенток с рубцом в нижнем маточном сегменте у 34(75,6%) разрыв матки имелместо в процессе родов.Многие авторы сходятся во мнении, что гистопатические разрывы по рубцучасто имеют малую выраженность симптоматики [74, 97].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
