Диссертация (1174195), страница 34

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 34)

По мнению Г.М.Савельевой и соавт. (2015) бессимптомные разрывы матки встречаютсячрезвычайно редко, всегда у пациентки имеются жалобы,отражающиестадийность нарушения целости рубца: на первом этапе – тошнота, рвота и боли вэпигастральной области, смещающиеся на втором этапе в область рубца. Далееприсоединяются кровяные выделения и нередко гипертонус матки, имитирующийсхватки.Внашемисследованииувсехпациентокбылисимптомы,свидетельствующие об угрожающем РМ: разлитые боли по всему животу имелиместо у 31(59,6%), тянущие боли внизу живота – у 9(17,3%), болезненные схватки– у 12(23,1%).

На тошноту указывали 22(42,3%) обследованных. Не было ниодной пациентки с «немым» РМ, поэтому врач любой специальности долженбыть насторожен в отношении жалоб у беременной с рубцом на матке. Учитывая201срок гестации 25-36 нед, у 25 пациенток была избрана выжидательная тактика,несмотря на жалобы, которая привела к совершившемуся РМ.У большинства из 27 пациенток с доношенной беременностью и родовойдеятельностьюбылисимптомыначавшегосяразрываматки:эпизодыбрадикардии у плода отмечались у 12(23,1%), болезненность при пальпацииобласти рубца выявлена у 3(5,8%), кровяные выделения из влагалища – у 3(5,8%),на учащенное болезненное мочеиспускание жаловалась 1(1,9%) пациентка.

У41(78,8%) пациентки были признаки гипоксии плода.Основным дополнительным методом оценки состояния рубца являетсяэхография. В.Н. Демидов (2009) обращал внимание, что обязательным должнобыть трансвагинальное сканирование при неполном мочевом пузыре и прибольшом увеличении. Толщина области рубца 1-3 мм не является аномалией.Важное значение имеет динамическое наблюдение за характером истончениярубца в сравнении с неизмененным миометрием.По мнению О.Г.

Ивановой (2005) неоднородность структуры нижнегоматочного сегмента с его истончением до 3 мм или утолщением более 5 ммсвидетельствует о морфологической неполноценности послеоперационного рубцана матке в нижнем сегменте.Среди изученных нами пациенток у 24(46,2%) задержка с чревосечениембыла связана с проведением дополнительных методов обследования: УЗИ и МРТ.УЗИ, выявившее признаки совершившегося РМ, проведено у 23 пациенток:наличие плода за пределами полости матки выявлено у 5(9,6%), мертвый плод – у1(1,9%), истончение рубца менее 1 мм – у 2(3,8%), свободная жидкость вбрюшной полости – у 3(5,8%), грыжевое выпячивание в области нижнегосегмента матки – у 3(5,8%), дефект в рубце – у 2(3,8%) пациенток.

У 1 пациенткис рубцом после корпорального кесарева сечения, обратившейся при срокебеременности 30 недель с жалобами на рези внизу живота и болезненноемочеиспускание, выполнено МРТ, которое выявило грыжевое выпячиваниепередней стенки матки размерами 25х20 мм, на всем протяжении представленноесерозной оболочкой с отсутствующим миометрием.20227(51,9%) пациенток родоразрешены в срок, у 25 (48,1%) произошлипреждевременные роды, из них ранние преждевременные (25-26 нед) – у 2(3,8%),поздние преждевременные в сроке 28-31 нед – у 5(9,6%), 32-36 нед – у 18(34,6%) .Родилось 52 ребенка.

2(3,8%) ребенка были массой 680 и 860 г (оба погиблиантенатально). Ребенок массой 680 г родился в 25 недель у пациентки с полнымРМ в дне, в анамнезе у которой было лапароскопическое ушивание перфорацииматки. Ребенок массой 860 г был извлечен в 26 недель из брюшной полостивследствие полного разрыва матки по рубцу после 2 кесаревых сечений ванамнезе. Масса 4000 г и более зафиксирована у 3(5,8%) детей. Мертвымиродились 12(23,1%), из них антенатально погибли 9(17,3%), интранатально3(5,8%). Тяжелая асфиксия была у 6(11,5%) новорожденных, асфиксия среднейтяжести – у 7(13,5%), легкая асфиксия – у 16(30,8%).

11(21,2%) детей родились вудовлетворительном состоянии. Масса детей при рождении была от 680 до 4770 г.1(1,9%) ребенок массой 2440 г, родившийся в тяжелой асфиксии, умер на 8 сутки.Перинатальная смертность составила 230,8‰.Профилактика РМ у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения Предотвратить разрыв матки в группе пациенток, у которых роды происходятсамопроизвольно, сложно, так как симптомы РМ скудно представлены впроцессе родов либо выявляются в самом конце II периода.

Состоятельностьнижнего сегмента при УЗИ во время беременности, вероятно, не гарантируетфункциональную и анатомическую полноценность его при активной родовойдеятельности. Даже при констатации состоятельного рубца по данным УЗИжелателен более тщательный отбор пациенток для самопроизвольных родов(исключением для естественных родов должны быть пациентки с крупнымплодом, 2 и более рубцами на матке, корпоральным кесаревым сечением ванамнезе, пороками развития внутренних половых органов).

Недопустимымиявляются роды дома.203 При появлении жалоб на тошноту, рвоту, боли в животе у пациенток с рубцомна матке обязательным является чревосечение вне зависимости от срокабеременности. Крайне внимательным должно быть отношение к беременным с наличиемрубца после корпорального кесарева сечения. При выписке из стационара после кесарева сечения целесообразным являетсяобеспечить каждую пациентку подробной выпиской, содержащей показания коперации, данные о хирургической технике, шовном материале, кровопотере,особенностях течения послеродового периода и характере терапии.3 и 4 подгруппы – гистопатический разрыв матки с рубцом послемиомэктомии(38женщин)ииссечениятрубногоматочногоуглаэндоскопическим доступом (5 женщин) – 43 пациенткиВ настоящее время нет единого мнения относительно безопасностисамопроизвольных родов после миомэктомии и других операций на матке(включаяушиваниеманипуляций),перфорационногоособенноотверстияпроизведенныхпослевнутриматочныхлапароскопическимдоступом.Имеющиеся в литературе сведения неоднозначны и противоречивы, нобольшинство исследователей склоняются к кесареву сечению при наличии рубцапосле перфорации матки, при вскрытии полости матки во время миомэктомии ипри наличии выраженного интерстициального компонента (2-6 тип узлов) [124,362].В историях родов пациенток, родивших самопроизвольно, не было указанийна жалобы пациенток.

У 1 пациентки произошла антенатальная гибель плода,признаки гипоксии плода были у 3 рожениц. Обращает внимание чрезмерносильная родовая деятельность у 1 пациентки, продолжительность родов 1ч 10мин.Разрыв матки был диагностирован при ручном обследовании матки у 4 из 5родильниц. У 1 пациентки ручное обследование матки не было проведено. Через10 часов в связи с развитием клинической картины внутрибрюшногокровотечения при лапаротомии выявлен РМ.204Родилось 5 детей, из них живых 4. Один ребенок с массой 560 г погибантенатально. Тяжелая асфиксия при рождении диагностирована у одногоребенка массой 4630 г, легкая асфиксия у 2, в удовлетворительном состоянииродился 1 ребенок. Рождение живых доношенных детей позволяет предположить,что РМ произошел в конце II периода родов.Из 38 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения, у которых РМпроизошел во время беременности и I периоде родов, в плановом порядкепрооперированы 2(5,3%), в экстренном – 36(94,7%). Среди жалоб пациенток,прооперированных в экстренном порядке, преобладали разлитые боли по всемуживоту – у 29(80,6%), боли в эпигастральной области, тошнота и рвота – у4(11,1%), кровяные выделения из половых путей – у 2(5,6%).

У 23(60,5%)пациенток были признаки гипоксии плода.Одна пациентка с бихориальной двойней госпитализирована с началомродовой деятельности. Через естественные родовые пути родился первыйребенок, оценка по шкале Апгар 2 балла. У пациентки отмечено снижение АД,тахикардия, слабость. Была диагностирована интранатальная гибель второгоплода. При экстренной лапаротомии обнаружен полный разрыв матки, массивноевнутрибрюшное кровотечение.1 пациентка предъявляла жалобы на тошноту и боли в эпигастрии.Учитывая подозрение на острый аппендицит, произведена лапаротомии, прикоторой обнаружен полный РМ в дне, антенатальная гибель плода.Показаниями к оперативному родоразрешению у 38 пациенток явились:начавшийся разрыв матки по рубцу после миомэктомии / иссечения трубного угламатки – у 35(92,1%), подозрение на острый аппендицит у 1(2,6%).

У 2(5,3%)пациенток, родоразрешенных в плановом порядке, учитывая наличие рубцамиомэктомии со вскрытием полости и иссечения трубного маточного угла,разрыв матки явился находкой во время операции.При УЗИ, проведенном у16(44,4%) пациенток, был диагностировансовершившийся РМ. Эхо-признаками разрыва матки стали: наличие свободной205жидкости в брюшной полости – у 11, пролабирование плодного пузыря черездефект миометрия – у 5, погибший плод – у 3.Родилось 39 детей, из них живых 28(71,8%), мертвых 11(28,2%).Антенатально погибли 8(20,5%), интранатально 3(7,7%). Тяжелая асфиксия прирождении диагностирована у 5(13,2%), из них один ребенок был массой 4320 г иодин ребенок массой 720 г, асфиксия средней тяжести имела место у 5(13,2%),легкая асфиксия у 8(21,1%).

В удовлетворительном состоянии родились 10(26,3%)детей.Перинатальная смертность у пациенток с разрывом матки при наличиирубца после миомэктомии и иссечения трубного маточного угла составила279,1‰. Материнская смертность отсутствовала.Профилактика РМ при наличии рубца после миомэктомии или иссечениятрубного маточного угла эндоскопическим доступом Желательным является родоразрешение путем кесарева сечения у пациенток,если в анамнезе было указание на удаление миоматозного узла с выраженныминтерстициальным компонентом вне зависимости от размеров и локализацииузлов, особенно, когда роды у пациентки являются первыми (подгруппа 3). Боли в животе, чаще всего необычного характера (разлитые, по всему животу,в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, рвотой) у пациенток с рубцом наматке послелюбыхоперацийследуетрассматриватькаксимптомыугрожающего РМ и выполнять экстренное чревосечение. Предпочтительными являются роды путем кесарева сечения у пациенток срубцом после иссечения трубного маточного угла при эктопическойбеременности даже, если предстоят повторные роды. Родычерезестественныеродовыепутипроводитьпритщательноммониторировании параметров гемодинамики матери и при постоянномкардиотокографическом наблюдении за состоянием плода.2065.2.2.

Подгруппа В – разрыв н е о п е р и р о в а н н о й м а т к и(механический и гистопатический)5 подгруппа – механический разрыв неоперированной матки – 35 пациентокВсе роды, сопровождавшиеся разрывом матки, произошли в срок. Болееполовины женщин – 19(54,3%) – родили самопроизвольно, диагноз разрыва маткиустановлен при ручном ее обследовании, 16(45,7%) родоразрешены путемкесарева сечения.Многие авторы обращали внимание, что механический разрыв матки непроисходит при преждевременных родах [370, 404].

Наши данные иллюстрируютобщепринятую точку зрения. В обследованной нами группе у 30(85,7%)пациенток РМ произошел при своевременных родах, у 5(14,3%) – при запоздалых.Механическийразрывнеоперированнойматкичащеопределяетсянесоразмерностью предлежащей части плода и родовых путей. Но может бытьсочетание морфологической несостоятельности миометрия с клиническимнесоответствием размеров головки и таза матери [89, 90].У 20(57,1%) пациенток масса ребенка была ≥ 4000 г, из них у 3 варьировала от 5028 до 5420 г.

Характеристики

Список файлов диссертации