Диссертация (1174195), страница 36
Текст из файла (страница 36)
(2012) от 15% до 41,7% пациенток имели в анамнезе кюретаж матки.Полученные нами данные существенно превосходят описываемые в литературесоотношения: 24(68,6%) женщины имели в анамнезе аборты или выскабливанияматки по поводу патологии эндометрия. Осложненное течение предыдущих родовотмечено у 11(31,4%) пациенток: крупный плод – у 5, крупный плод в сочетании спослеродовым эндометритом – у 1, роды двойней – у 1, перинатальная смерть поневыясненным причинам – у 3, разрывы шейки матки – у 1.По мнению ряда исследователей, послеродовый эндометрит послепредыдущих родов может затруднять нормальную инволюцию матки и повышатьвероятность ее разрыва в последующих родах [362].212Гистопатический разрыв неоперированной маткиЛежащее в основе гистопатического разрыва матки замещение мышечнойткани на соединительную было вызвано у обследованных нами пациенток:повторными родами (высокий паритет ≥ 3 родов в анамнезе) у 13(20,6%) – вконтрольной группе 3346(15%), ОШ 2,66; 95% ДИ 1,56-4,52, абортами илидиагностическими выскабливаниями матки у 33(52,4%), лапароскопическимиоперативнымивмешательствами(цистэктомия,адгезиолизис,коагуляцияэндометриоидных гетеротопий) у 10(15,9%), осложненным течением предыдущихродов 8(24,2%) повторнородящих пациенток.Подгруппа С – н а с и л ь с т в е н н ы й разрыв неоперированной маткиСреди факторов риска аборты в анамнезе были у 3 пациенток, родыкрупным плодом, осложнившиеся послеродовым эндометритом – у 1 пациентки.Таким образом, профилактика разрыва оперированной матки сводится ктщательному отбору пациенток для самопроизвольных родов, родоразрешениюпутем кесарева сечения первородящих пациенток с рубцом на матке послемиомэктомии, реконструктивно-пластических операций на матке.
Кесаревосечение является предпочтительным методом родоразрешения повторонородящихбеременных с рубцом после иссечения трубного маточного угла эндоскопическимдоступом.Проанализировав разрывы неоперированной матки, мы смогли подтвердитьследующие положения:- причинами механического РМ является несоразмерность плода и родовыхпутей(у 82,9% пациенток масса плода было более 4000 г), нераспознаннаясвоевременновсилунедостаточнойквалификацииврача.Ихможнопредупредить при тщательном мониторировании состояния нижнего маточногосегмента и продвижения головки, производя своевременное кесарево сечение;- причинами гистопатического РМ могут быть – высокий паритет, аборты идиагностические выскабливания матки, оперативные вмешательства на придаткахматкилапароскопическимдоступомсприменениемэлектрокоагуляции,213осложненное течение послеродового периода. При наличии в анамнезе абортов,которые проводились методом кюретажа, нельзя исключить непроникающуюперфорацию матки, которая привела к разрыву несостоятельного миометрия.
Этотвариант разрывов чрезвычайно трудно диагностировать, так как они нередкопроисходят на высоте последней потуги, что в 60,8% наблюдений объясняетрождение детей в удовлетворительном состоянии или в легкой асфиксии.Безусловно, предсказать РМ у многорожавших сложно, но следует с особымвниманием относиться к пациенткам с 3 и более родами в анамнезе;- предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережномпроведении всех манипуляций в родах и применении родоразрешающих операцийтолько при наличии соответствующих условий и достаточном навыке врача.Недопустимо в родах применение приема Кристеллера.
При симптомахугрожающегоиродоразрешающиепротивопоказаннымначинающегосяоперацииразрываматкипротивопоказаны.любыеТакжевлагалищныеследуетсчитатьналожение акушерских щипцов на головку плода,находящуюся большим сегментом в широкой части полости таза.За последние 13 лет в Москве отмечается снижение частоты механическихразрывов матки по отношению к гистопатическим. Так, в 2004 году механическиеразрывы составили 47,4%, в 2008 году – 44,1%, в 2013 году – 7,7%, в 2016 году –2,6%, что приблизило отечественные данные к зарубежным – 8-10% исвидетельствует о повышении квалификации акушеров-гинекологов [126, 171,201, 220, 227, 234, 238, 247].
В нашем исследовании из 226 разрывов матки:механические составили 35(15,5%), гистопатические – 185(81,9%), включившие122 разрыва оперированной матки и 63 гистопатических разрыва матки без рубца,насильственные разрывы – 6(2,6%).Налицо преобладание гистопатических разрывов матки, которое становитсяболее очевидным во временном аспекте. Если до 2010 года включительно в г.Москве среднее отношение механических и гистопатических разрывов было 23%214и 77%, то с 2011 года – 7,7% составили механические и 92,3% гистопатическиеразрывы.Разрывы матки как механические, так и гистопатические, безусловно,неблагоприятны для плода и новорожденного. Мертворождение и рождение детейв тяжелой асфиксии при механическом разрыве матки последовало в 8(22,9%)наблюдениях. При гистопатических разрывах матки мертворождение и тяжелаяасфиксия наблюдалась в 2 раза чаще – у 56(45,9%) пациенток.Практика врачей г.
Москвы продемонстрировала возможность проведенияорганосохраняющих операций. Так, в 2012 году из 30 пациенток с РМ у 28(93%)произведено ушивание матки, у 2(7%) – гистерэктомия. В 2013 году из 39пациенток с разрывом матки сохранить орган удалось у 38(97%) женщин,экстирпация выполнена лишь у 1(3%). После ушивания РМ возможнодонашивание беременности с последующим родоразрешением путем кесаревасечения.Проведенный нами анализ 226 историй родов показал, что методом выбораявляется ушивание разрыва матки, которое было успешно выполнено у 94,2%пациенток. Наиболее сложными для проведения органосохраняющих операцийявилисьразрывынеоперированнойматкикакмеханические,такигистопатические, так как они сопровождались массивным кровотечением (всреднем 2213-2378 мл), требовали привлечения дополнительных способовгемостаза(65,7-69,6%),аутогемотрансфузиейдлянередковосполнения(53,6-71,6%)кровопотерииспользовалисьнарядусдонорскиеэритроциты.В группе пациенток с разрывом неоперированной матки зафиксированы 2наблюденияматеринскойсмертности.Намипоказанацелесообразностьвыполнения органосохраняющих операций как при разрыве матки по рубцу, так инеоперированной матки, ввиду того, что гистерэктомия способствует увеличениюкровопотери и может приводить к гибели женщины.
Большее значение имеетсвоевременное чревосечение при симптомах угрожающего или начавшегося РМ,215ушиваниеразрываивосполнениекровопотерикровезаменителями,аутоэритровзвесью и донорскими эритроцитами.Гистерэктомиюследуетпроизводитьпострогимпоказаниям,выраженном размозжении краев раны и невозможности их сопоставления.при216Глава 6ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВПоследнее десятилетие во всем мире и в России характеризуетсяприоритетоморганосохраняющихвмешательствпритакихнеотложныхсостояниях в акушерстве как массивные послеродовые кровотечения, врастаниеплаценты и разрывы матки. Ампутация и экстирпация матки, широкоиспользуемые ранее, в настоящее время становятся мероприятиями второгоплана.
Смещение вектора экстренной акушерской помощи в направлениисохранения органа вызвано многочисленными публикациями, доказывающимиопасностьэкстирпацииматкиприразвившейсякатастрофе[324,340].Гистерэктомия при нестабильности жизненно важных функций вследствиетяжелой анемии и шока увеличивает общую кровопотерю и повышает рисксмерти родильницы [122, 275, 328].В соответствии с целью работы, которая направлена на доказательствоприоритета органосохраняющих операций при неотложных состояниях вакушерстве в условиях внедрения новых технологий, нами проанализированыистории родов 618 пациенток, из которых у: 205 роды сопровождалисьмассивным послеродовым кровотечением (1500 мл и более), 187 имело местоврастание плацентыи 226 разрыв матки.
Помимо тщательно проведенногоанализа 618 историй родов в соответствии с нами установленным порядком дляоценки полученных сведений были изучены количественные и качественныерезультаты работы ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ и других акушерских стационаров ДЗ г.Москвы за 1997-2017 гг.Массивные послеродовые кровотечения (205 пациенток)Полученныенамиданныераспределениячастотыпослеродовыхкровотечений в зависимости от основного этиологического фактора, неотличаются от приводимых большинством исследователей [80, 116, 118, 192, 214,215, 286]: первое месте принадлежит гипотонии матки 156(76,1%); второе место217занимают кровотечения вследствие нарушения отделения плаценты 26(12,7%);третье – травмы мягких родовых путей, осложнившиеся гипотоническимкровотечением 17(8,3%); реже всего встречаются кровотечения при патологиитромбоцитарногоиликоагуляционногогемостаза(врожденныхилиприобретенных) – 6(2,9%).Однозначно определить причину послеродового кровотечения не всегдаудается, так как массивные гипотонические кровотечения нередко приводят ккоагулопатии потребления; кровотечения, вызванные первичным нарушением всистеме гемостаза, также как и не восстановленные травмы мягких родовых путейзачастую являются причиной гипотонии матки.Изучив истории родов 156 пациенток с массивным гипотоническимпослеродовымкровотечением,множественныхмыподтвердилипредрасполагающихгипотоническихкровотеченийвфакторах.литературныеФакторыпослеродовомрискапериодеданныеоразвитиябылинамипроанализированы в сравнении с частотой анамнестических проявлений иотклонений от нормы при изучаемой беременности в основной и контрольнойгруппе(22448родов).Можноотметить,чтоотносительное(из-заихнеспецифичности) значение в развитии гипотонического кровотечения имели:возраст ≥ 35 лет(ОШ 1,49; 95% ДИ 1,06-2,11), хроническая артериальнаягипертензия (ОШ 36,53; 95% ДИ 21,87-61,02), варикозное расширение веннижних конечностей (ОШ 3,28; 95% ДИ 1,97-5,45), анемия <100г/л (ОШ 3,64; 95%ДИ 2,38-5,58).В нашей работе аборты путем кюретажа и выскабливания матки по поводунесостоявшейся беременности или патологии эндометрия имели место у72(46,2%) пациенток, из них у 46 – в возрасте 35 лет и старше.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
