Диссертация (1174195), страница 39
Текст из файла (страница 39)
(2004), чтоусиленный маточно-плацентарный кровоток, наличие крупных патологическихсосудов, трудности при отделении нижнего маточного сегмента от задней стенкимочевого пузыря практически исключают возможность быстрой и бескровнойгистерэктомии [185, 300].Трансплацентарноеизвлечениеребенкаинициироваломассивнуюкровопотерю, варьировавшую от 1800 до 12500 мл, медиана кровопотерисоставила 4500 (4100-5100) мл.
О чрезмерной кровопотере свидетельствовали:медиана объема возвращенных аутоэритроцитов 1250 (514-1500) мл, максимально6860мл(реинфузияаутоэритровзвесипримененау7(50%),объемаллогемотрансфузии от 736 до 3435 мл, медиана 2010 (1100-2300) мл(переливание донорских эритроцитов проведено 11(78,6%) родильницам). Всемродильницам вводилась СЗП, медиана которой 2300 (1550-3250) мл.В работах W.
Henrich et al. (2008), P. Christopoulos et al. (2011),гистерэктомия у 73% пациенток проводилась с целью остановки кровотечения,добавляя к объему интраоперационной кровопотери еще 2000-3000 мл. Идея,выдвинутая JM Palacios-Jaraquemada, о слишком частых удалениях матки инеобходимостипоискаэффективногоспособагемостаза,нашласвоеподтверждение в разработке оптимального метода уменьшения кровоснабженияматки, эволюционировавшего от перевязки внутренних подвздошных артерий доЭМА, а затем – временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.230Операции, исключающие удаление матки, в ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ сталиПрооперированные в 2006-2009 гг.
составили 2выполняться с 2006 года.подгруппу – 74(42,3%) родильницы, из которых у 53 пациенток ребенокизвлекался трансплацентарно, у 21 – путем внедренного в практику нашегоучреждения метода донного кесарева сечения [38, 39]. Из 53 пациенток послекесарева сечения в нижнем маточном сегменте у 29 произведено иссечение частимиометрия с подлежащей плацентой и перевязка внутренних подвздошныхартерий, у 24 – ЭМА. После донного кесарева сечения у всех (21 пациентка) доиссеченияплацентыпроводиласьперевязкавнутреннихподвздошныхартерий.Улучшение антенатальной диагностики врастания плаценты способствовалоустановлению диагноза до начала операции у 46(62,2%) из 74 пациенток 2подгруппы.У 53 пациенток с трансплацентарным доступом извлечение отслоившейсяи иссечение вросшей плаценты производилось через один разрез.
Разрез матки внижнем сегменте, а также тот факт, что уменьшение кровоснабжения маткипроизводилосьпослееезашивания,приводиликзначительнойинтраоперационной кровопотере: при ПВПА 4000 (3000-4500) мл, при ЭМА 2250(2150-2500) мл. Эмболизация маточных артерий оказалась более эффективной длягемостаза, так как приводила к снижению медианы кровопотери (р=0,000005,критерий Манна-Уитни), а также кровопотеря ≥3000 мл наблюдалась у 3пациенток против 22 родильниц после ПВПА.Смена «традиционного» доступа в нижнем сегменте на разрез в дне маткиспособствовала существенному снижению интраоперационной кровопотери у 21пациентки 2 подгруппы.
Метропластика на фоне ПВПА сопровождаласьмедианой кровопотери 2500 (2000-2700) мл (максимально 3000 мл), достоверноболее низкой, чем при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте – 4000(3000-4500) мл (р=0,000018).Успешное выполнение органосохраняющих операций стало возможнымблагодаря адекватному интраоперационному кровезамещению. Аппаратная231реинфузия аутоэритровзвеси проведена практически у всех – 69(93,2%). Медианаобъема аутоэритроцитов составила 1750 (1041-2700) мл, максимально 5250 мл.Переливание донорских эритроцитов требовалось в 2 раза реже, чем приэкстирпации матки – 31(41,9%) родильнице (р=0,0135).
Перелито от 203 до 2775мл донорских эритроцитов, медиана 500 (233-661) мл. Трансфузия СЗПпроводилась 49(66,2%) пациенткам, медиана 1400 (1200-2050) мл.Безопаснойальтернативойрадикальноголеченияпатологическогоприкрепления плаценты, особенно при вовлечении органов мочевыделительнойсистемы или кишечника, является оставление плаценты in situ [255]. Подобнаятактика,преимуществокоторойзаключаетсявпредотвращенииинтраоперационной кровопотери, была в наших наблюдениях выбрана у 2(1,1%)пациенток 3 подгруппы, родоразрешенных в 2009 году. Минимизация травмыматки у них путем донного разреза снизила кровопотерю во время кесаревасечения до 400 мл и 700 мл.Выполнение ЭМА сразу после окончания лапаротомии у обеих пациентокобеспечило благоприятное течение послеоперационного периода в стационаре,что позволило перевести их на амбулаторное наблюдение на 14 и 18 сутки.Многими авторами показано, что оставление плаценты в матке практическивсегда сопровождается отсроченным кровотечением, присоединившимся ДВСсиндромом и эндометритом или сепсисом [151, 224].
Как справедливо заметил JMPalacios-Jaraquemada (2013), повторное применение антибиотиков, превентивнаяартериальнаяэмболизацияипродолжительноепребываниевлечебномучреждении приводят к дополнительным расходам, не гарантируя эффективностилечения.Подтверждениемвсемувышесказанномуявилосьтечениепослеоперационного периода у обследованных нами пациенток: первой на 23сутки, второй на 42 сутки проводилась повторная ЭМА с целью уменьшенияваскуляризации нижнего маточного сегмента, у обеих возникло массивноекровотечение д 1500 мл (у первой на 66 сутки, у второй на 52 сутки), требовавшееопорожнения матки, у второй пациентки (на 63 сутки) дополнительнопотребовалась гистероскопическая электрорезекция ткани плаценты вследствие232длительно текущего эндометрита, самостоятельной резорбции ткани плаценты уродильниц не произошло. После завершения лечения и выписки из стационарасостояние пациенток было удовлетворительным.В связи с вышеизложенным оставление плаценты in situ не нашло широкогоприменения в нашей клинике из-за значительного риска повторных кровотеченийи инфицирования.
В то же время нами была подтверждена важная аксиома,выдвинутаяJM.Palacios-Jaraquemada(2013):приотсутствииопытногоспециалиста или технического оснащения считать допустимым оставление всейили части плаценты в матке на определенное время, по прошествии которого, приналичииусловий,возможнопроведениеповторнойорганосохраняющейоперации.Оптимальным методом оперативноговмешательства приврастанииплаценты мы считаем метропластику, требующую серьезной техническойподготовки акушера, а во время операции присутствия мульдисциплинарнойбригады(эндоваскулярныйхирург,трансфузиолог,уролог,хирург).Метропластика была выполнена у 85(48,6%) обследованных 4 подгруппы,родоразрешенных в 2009-2017 гг.: сочетание донного кесарева сечения споследующим прекращением кровотока в матке путем ЭМА (40 пациенток) иливременной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий (45 пациенток).Ключевыммоментоморганосохраняющихоперацийиснижениякровопотери является применение донного разреза на матке при предлежанииплаценты.
В нашем исследовании плацентация преимущественно по переднейстенке матки, имевшая место у 150(85,6%) пациенток, исключала «бескровное»извлечение плода. Применение эндоваскулярной поддержки способствовалоснижению интраоперационной кровопотери. Медиана кровопотери при ЭМАбыла 1850 (1150-2500) мл, что больше, чем при временной баллонной окклюзииобщих подвздошных артерий, при которой медиана кровопотери составляла 1300(800-2000) мл (р=0,039353).Методику временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерийможно считать отработанной, начиная с 2015 года, когда средняя кровопотеря,233сопоставимая с неосложненным кесаревым сечением, была 728±169 мл (от 500 до1000 мл).Уменьшение объема интраоперационной кровопотери в 4 подгруппе,использование аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси у 83(97,6%) пациенток,позволилиэритроцитов,значительносократитьпотребовавшихсяколичествотолькопереливаемых13(15,3%)родильницам.донорскихЧастотапереливания донорских эритроцитов в 4 подгруппе была достоверно ниже, чемпри экстирпации матки (р=0,00001) и при органосохраняющих операциях во 2подгруппе (р=0,002).
Медиана переливаемых донорских эритроцитов составила454 (436-670) мл, СЗП 1200 (900-2040) мл.Из 173 пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на маткепосле кесарева сечения у 23(13,3%) возникли трудности при разделении стенкимочевого пузыря и нижнего маточного сегмента. Отделение острым путемсопровождалось ранением пузыря у 3 пациенток, невозможность отделениямочевого пузыря потребовало резекции его стенки у 20 родильниц.Сравнительный анализ историй родов пациенток с врастанием плаценты врубец на матке с органосохраняющими операциями и гистерэктомией позволилдоказать достоверно более низкую медиану кровопотери (р=0,0000001) – 2050(1300-2900) мл и 4500 (4100-5100) мл, меньший объем переливаемых донорскихэритроцитов (р=0,0000001) – 516 (292-685) мл и 2010 (1100-2300) мл, болеевысокие уровни гемоглобина в раннем послеоперационном периоде – 96 (82-106)г/л и 77 (64-85) г/л, а также на 2 сутки – 94 (82-109) г/л и 77 (64-82) г/л, на 6 сутки– 91 (82-96) г/л и 76 (71-87) г/л, сокращение длительности пребывания встационаре после родоразрешения (р<0,05) – 8 (8-10) и 12 (10-13) койко-дней приорганосохраняющих операциях по сравнению с гистерэктомией соответственно(р<0,01).Из 12(6,4%) пациенток подгруппы В, у которых зона врастанияплаценты не была связана с рубцом на матке, у 10 отсутствовали в анамнезеоперации на матке, у 2 – имел место рубец на матке после кесарева сечения, нолокализация плаценты не была связана с рубцом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
