Диссертация (1174195), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Москвы ушивания матки при ее травме, повышение качестваоказания акушерской помощи.239Характер оперативного лечения при совершившемся разрыве маткиопределяется вызвавшей разрыв причиной, объемом поврежденного миометрия,величиной кровопотери.Подгруппа А – гистопатический разрыв о п е р и р о в а н н о й м а т к и1 подгруппа – гистопатический разрыв матки с рубцом после кесаревасечения в нижнем маточном сегменте – 27 пациенток, родивших черезестественные родовые пути.Родильницы, объединенные нами в 1 подгруппу, обладали всемифакторами,благоприятствовавшимиуспешномувыполнениюорганосохраняющих операций, главными из которых являются: ограничениедефекта зоной соединительнотканного рубца с ровными, легко сопоставимымикраями и нетравматичность разрыва, приводящая к минимально возможнойкровопотере.Разрыв, локализовавшийся у 26(96,3%) в области рубца нижнего маточногосегмента, удалось ушить у всех пациенток. У 17(63%) операция сопровождаласькровопотерей от 300 до 700 мл.
У 1 родильницы разрыв произошел по ребрунижнего сегмента и сочетался с разрывом шейки матки III степени. Несмотря намассивную кровопотерю 2500 мл, удалось сохранить орган, наложив на рануматки двухрядный шов.Ушиваниеразрываматкиприводилокстойкомугемостазу:компрессионные швы были использованы у 1 пациентки, перевязка внутреннихподвздошных артерий у 1 пациентки. Для возмещения относительно небольшойкровопотери реинфузия аутоэритровзвеси проводилась у 8(29,6%), переливаниедонорских эритроцитов у 3(11,1%).
Осложнения послеоперационного периода,материнская и перинатальная смертность отсутствовали.2 подгруппа, включившая 52 пациенток с рубцом на матке после кесаревасечения,родоразрешенныхоперативно,отличаласьвариабельностью,касающейся: 1) локализации рубца на матке: у 42(80,8%) в нижнем маточномсегменте, у 6(11,5%) в теле матки, у 4(7,7%) сочетание рубца в нижнем сегментеили теле с рубцовой тканью после ушивания перфорации матки; 2) времени, когда240произошел разрыв: во время беременности разрыв произошел у 16(30,8%), впроцессе родовой деятельности у 36(69,2%); 3) срока беременности: 27(51,9%)родоразрешеныпридоношеннойбеременности,у 25(48,1%)произошлипреждевременные роды в сроке беременности от 25 до 36 недель.Удалосьсохранитьматкуу 49(94,2%) родильниц.
Дляснижениякровопотери, которая у большинства пациенток – 35(67,3%) – не превышала 2000мл, у 1/3 пациенток проводилась перевязка внутренних подвздошных илиматочныхартерий.Возмещениекровопотеривключалореинфузиюаутоэритроцитов у 31(63,3%), переливание донорских эритроцитов – у 10(20,4%).Осложнения послеоперационного периода имели место у 2 родильниц: у одной –уретеро-утеральныйсвищ,потребовавшийнефростомии,стентированиямочеточника, и у одной – парез кишечника, разрешившийся после назоинтестинальной декомпрессии кишечника.Экстирпация матки выполнена у 3(5,8%) пациенток (роды в 2008 и 2013 гг):у 2 из-за массивности травмы и невозможности сопоставить края раны, у 1 – из-загемоперитонеума после ушивания разрыва, вследствие чего при репаротомиипринято решение об удалении матки.3 и 4 подгруппы – 43 пациентки с рубцом после миомэктомии (38 женщин)или иссечения трубного угла матки эндоскопическим доступом (5 женщин).Разрывы матки в данных подгруппах были легко доступны для визуализации ихирургических вмешательств, так как у большинства пациенток – 37(86%) –обнаруживались в теле, дне матки или в области трубных углов, соответственно.С одной стороны, небольшой объем соединительной ткани по краям разрыва, какправило, не требовал их иссечения и способствовал ушиванию дефекта.
С другойстороны, локализация травмы в теле матки и, особенно, в области ребра илитрубногоугла,сочеталисьсмассивнойкровопотерейиз-забогатогокровоснабжения тела матки и близостью к a. uterina и a. ovarica: кровопотеря1001-2000 мл была у 18(42,9%), более 2000 мл – у 11(26,2%) пациенток.Основным способом остановки кровотечения при разрыве по рубцуявляется ушивание дефекта, что было подтверждено нашими наблюдениями, в241которых успешные органосохраняющие операции проведены у 42(97,7%)женщин, из них только у 3(7,1%) потребовался дополнительный гемостаз (ПВПА,компрессионные швы на нижний маточный сегмент, ЭМА).
При восполнениикровопотерипреимуществоотдавалосьаутоэритровзвеси,котораябылаиспользована у 24(57,1%) пациенток, донорские эритроциты переливались10(23,8%) пациенткам (в комбинации с аутоэритроцитами ввиду массивностикровопотери)Осложнения послеоперационного периода не были связаны с объемомоперации:у2пациентокразвиласьостраякишечнаянепроходимость,устраненная путем назо-интестинальной декомпрессии.Экстирпация матки, произведенная у 1 родильницы (роды в 1997 году) безпопытки ушивания дефекта миометрия, была обоснована ранением сигмовиднойкишки в ходе адгезиолизиса.Подгруппа В – разрыв н е о п е р и р о в а н н о й м а т к и (механический +гистопатический)Разрывы матки у пациенток 5 подгруппы – 35 женщин с механическимразрывом матки – характеризуются абсолютной предотвратимостью травмы исвидетельствуют о невысокой квалификации врачей-акушеров, ведущих роды.Полученные нами данные подтверждают известное положение о наиболеечастой локализации механических разрывов в нижнем сегменте – у 29(82,9%),причем по левому ребру чаще, чем по правому: 15(42,9%) и 9(25,7%) пациентоксоответственно.Сложность проведения органосохраняющих операций обусловливаетсянеправильной формой разрыва, сопровождавшегося у 12(34,3%) формированиемгематомы параметрия, неровными, имбибированными кровью краями, быстройкровопотерей более 2000 мл.Направленность на ушивание РМ способствовала сохранению органа у33(94,3%) пациенток.
Выраженная травматизация миометрия при разрыве маткиобъясняла высокую частоту использования гемостатических методик и общуюмассивную кровопотерю. ПВПА была использована у 20(57,1%) пациенток,242перевязка маточных артерий у 2(5,6%), ЭМА у 1(2,8%). Подтверждениеммассивности кровопотери стал тот факт, что ее объем более 2000 мл имел место у19(57,6%) пациенток, переливание аутоэритроцитов проводилось у 20(57,1%),донорских эритроцитов у 25(71,4%). Осложнения послеоперационного периода,зафиксированные у 5 пациенток, только у 2 связаны с органами малого таза – у 1пациентки развился эндометрит, у 1 – гематома в области раны на матке.У 2 пациенток произведена экстирпация матки вследствие невозможностисопоставления краев раны из-за их выраженного размозжения и последовавшегогипотонического кровотечения (роды в 2007 г.).Наиболее разнообразной локализацией отличались разрывы у пациенток 6подгруппы – 63 женщины с гистопатическим разрывом неоперированнойматки: преобладали травмы нижнего сегмента – у 46(73%), в верхней части матки(дно, маточные углы) дефекты обнаруживались значительно реже – у 13(20,6%),самой нечастой локализацией гистопатического разрыва матки оказалось теломатки – у 3(4,8%) пациенток.Максимальная длина разрыва составляла 18 см.
В 39(61,9%) наблюденияхкраяразрывабылинеровными,размозженными,отечными.Травмы,располагавшиеся в нижнем сегменте, сочетались с имбибицией кровьюпредпузырнойклетчатки,формированиемгематомширокойсвязки,ихраспространением на воронко-тазовую связку и забрюшинное пространство.Сложность органосохраняющих операций, которые удалось осуществить у56(88,9%)женщин,объясняласьбольшойпротяженностьюразрывов,неправильной их формой, трудно сопоставимыми краями, кровопотерей,достигающей 2500 мл, до начала вмешательства. Дополнительный гемостазпотребовался у 39(61,9%) пациенток: ПВПА – у 23(36,5%), перевязка маточныхартерий – у 12(19%), компрессионные швы на тело матки – у 4(6,3%).Восполнениекровопотериосуществлялосьу28(50%)засчетаутоэритровзвеси, у 30(53,6%) использовались донорские эритроциты.В подгруппе гистопатических разрывов неоперированной матки отмеченонаибольшее количество наблюдений, завершившихся гистерэктомией – у2437(11,1%).
Технически не удалось ушить дефект у 4 пациенток, гипотоническоекровотечение, развившееся после ушивания разрыва и резистентное к терапии,послужило поводом к удалению матки еще у 2 родильниц (роды 2005-2011 гг.). У1 пациентки разрыв матки сочетался с ранением сосудистого пучка, образованиемобширной забрюшинной гематомы. Предпринятая экстирпация матки привела ккровопотере 5000 мл, остановке сердечной деятельности ввиду неадекватновосполнения ОЦК и смерти женщины (роды в 2007 г).В 6 подгруппе пациенток у каждой пятой имело место осложненное течениепослеоперационного периода: эндометрит у 2, гидро- и пневмоторакс у 2,мочеточниковый свищ и гидронефроз у 1, плеврит у 2, серома послеоперационнойраны у 1, нарушение оттока мочи у 1, острая язва желудка у 1.
Перитонит,диагностированный на 6 сутки после ушивания РМ, потребовал релапаротомиии,экстирпации матки, назоинтестинальной декомпрессии кишечника.Подгруппа С – насильственный разрыв неоперированной маткиНаблюдавшиеся у 6 пациенток РМ связаны с наложением полостныхакушерских щипцов у 3, вакуум-экстракцией плода у 3.
Все разрывылокализовались в нижнем сегменте, сопровождались образованием межсвязочныхгематом до 15 см, с их распространением на забрюшинное пространство икровопотерей от 1000 до 3000 мл. Разрывы были ушиты у всех пациенток.Аппаратная реинфузия проведена у 1, донорские эритроциты переливались у 3пациенток. У 1 пациентки разрыв матки по левому ребру сочетался с ранениемсосудистого пучка и формированием гематомы в параметрии. Неадекватноевосполнение кровопотери, несмотря на остановку кровотечения, привело к смертипациентки на 25 сутки от полиорганной недостаточности (роды 2007 г.). Разрывыматки можно объяснить отсутствием условий для родоразрешения черезестественные родовые пути.Суммировав данные, полученные при анализе 226 историй родов с РМ,можно констатировать, что успешное проведение органосохраняющих операцийпри РМ осуществлено у 213(94,2%) пациенток.244Разрывы матки по рубцу являлись более «простыми» для ушивания, котороепроизведено у 118(96,7%) пациенток: сопровождались меньшей медианойкровопотери 1450 (800-2000) мл по сравнению с механическими (р=0,00007) игистопатическими разрывами без рубца (р=0,015), дополнительный гемостаз ввиде перевязки магистральных артерий таза, компрессионных швов на матку илиЭМА использовался реже – у 25(20,5%), (р=0,00001), переливание донорскихэритроцитов потребовалось у меньшего количества пациенток – 24(19,7%) посравнению с другими вариантами РМ (р=0,00001).Разрывы неоперированной матки были технически более сложными длявыполненияорганосохраняющихопераций,таккаксопровождалиськровопотерей 2500 (2000-3000) мл при механическом, 2000 (1200-3500) мл пригистопатическом, 1800(1000-4500) мл при насильственном разрыве, у 23(65,7%),44(69,8%) и 4(66,7%) пациентоксоответственно требовали дополнительногогемостаза, у 25(71,4%), 34(54%) и 3(50%) соответственно восполнениекровопотери включало донорские эритроциты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
