Диссертация (1174195), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Несмотря на вышеизложенныенеблагоприятные факторы, ушивание матки было осуществлено у 33(94,3%) примеханическом, у 56(88,9%) при гистопатическом и у 6(100%) при насильственномразрыве матки.Широкое использование современных способов гемостаза (компрессионныешвы на тело матки, перевязка внутренних подвздошных артерий) с совокупностис внедрением новых современных технологий (ЭМА, аппаратная реинфузияаутоэритровзвеси) позволяют успешно проводить органосохраняющие операциипри РМ, которые сопровождались более низкой (р=0,000237) медианойкровопотери 1650 (1000-2500) мл по сравнению с таковой при гистерэктомии3650 (2500-4500) мл. Ушивание разрывов матки по сравнению с удалением маткитребовало меньшего объема (р=0,003960) донорских эритроцитов – 503 (300-873)мл и 1085 (710-1480) мл, СЗП (р=0,000020) – 1400 (962-1885) мл и 2700 (18004875) мл, сопровождалось более высоким уровнем гемоглобина после завершенияоперации (р=0,011884) – 81 (62-86) г/л и 69 (59-74) г/л, на 2 сутки послеродовогопериода (р=0,011637) – 87 (76-98) г/л и 79 (69-80) г/л, 6 сутки послеродового245периода (р=0,045113) – 85 (76-94) г/л и 80 (71-82) г/л, требовало менеедлительного пребывания в стационаре (р=0,0000005) – 8 (6-11) и 14 (12-17) койкодней соответственно.Эффективное и безопасное осуществление органосохраняющих операцийпри РМ не снимает ответственности с врачей за своевременную диагностикуугрожающего и начавшегося разрыва и выполнение превентивного кесаревасечения.Как следует из проведенного анализа в 1 подгруппе пациенток с рубцом наматке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, родившихсамопроизвольно, следует более тщательно проводить отбор пациенток дляродов через естественные родовые пути и осуществлять крайне внимательноенаблюдение за течением родов.
Выжидательная тактика ведения родов оправданатолько у пациенток с состоятельным (по данным УЗИ) рубцом после одногокесарева сечения в нижнем маточном сегменте.Многие авторы настаивали, что гистопатические разрывы матки по рубцучасто асимптоматичны. 2 подгруппа пациенток с рубцом на матке послекесарева сечения, родоразрешенных оперативно, заслуживает внимания тем,что среди них не было ни одной женщины с бессимптомным разрывом матки: наразлитые боли по всему животу жаловались 59,6%, тянущие боли внизу животабеспокоили 17,3%, болезненные схватки были у 23,1%, тошнота имела место у42,3%.
Почти в половине наблюдений (46,2%) задержка с чревосечением былаобусловлена выполнением УЗИ, подтвердившего совершившийся разрыв матки.При появлении болей или диспепсии у пациенток с рубцом при любом срокебеременности должна выполняться лапаротомия.У 7 пациенток с корпоральным рубцом на матке разрыв произошел приотсутствии спонтанных схваток в сроке до 37 недель беременности, в связи с чемпациентки с рубцами в теле матки заслуживают особенно внимательногоотношения.246В родах основным признаком начавшегося разрыва матки являласьгипоксия плода в виде эпизодов брадикардии, выявленная у 78,8% пациенток,которая должна быть показанием к экстренному оперативному родоразрешению.Важно отметить, что среди пациенток 3 и 4 подгруппы – с рубцом послемиомэктомии или иссечения трубного угламатки эндоскопическимдоступом, у 95,3% разрыв матки произошел в процессе родовой деятельности.Хотя имели место жалобы: на боли в животе у 80,6%, «диспептические явления»у 11,1%, кровяные выделения у 5,6%, у половины пациенток (44,4%) время былоупущено на выполнение УЗИ, которое выявило уже совершившийся разрывматки.
У 60,5% пациенток отмечалась брадикардия плода.К высокой группе риска следует относить пациенток с рубцом на маткелюбой локализации. В первую очередь это актуально при наличии в анамнезеэнуклеации миоматозных узлов с выраженным интерстициальным компонентом,корпоральном кесаревом сечении. При болях в животе, тошноте, рвоте илистрадании плода по результатам допплерометрии или КТГ должен бытьустановлендиагнозугрожающего илиначавшегося РМ ипроизведенооперативное родоразрешение.При механическом разрыве матки – 5 подгруппа – своевременноеоперативное родоразрешение при симптомах перерастяжения нижнего маточногосегмента, особенно при крупных размерах плода, наблюдавшихся у 57,1%женщин, может предупредить совершившийся разрыв.Гистопатический разрыв неоперированной матки – 6 подгруппа –можно рассматривать в качестве наиболее сложно предсказуемого, так какклассическая триада признаков «боли в животе, тошнота, рвота – влагалищноекровотечение – нарушение сердечной деятельности плода» практически невстречалась у обследованных нами женщин.
Самым частым симптомом былагипоксия плода – у 49,2%, кровяные выделения из половых путей – у 31,7%, т.е.признаки начавшегося РМ, тогда как клинические проявления угрожающегоразрыва нивелируются эпидуральной анестезией. На наш взгляд любыеотклонения в течении родовой акта у многорожавших (в нашем исследовании24720,6%), пациенток с абортами или диагностическими выскабливаниями (52,4%),лапароскопическими оперативными вмешательствами на придатках (15,9%),осложненным течением предыдущих родов (24,2%) следует воспринимать каквозможные симптомы угрожающего или начавшегося разрыва матки исвоевременно проводить чревосечение.Предотвратитьнасильственныйразрывматкиможно,отдаваяпредпочтение кесареву сечению при отсутствии условий для выполнениявлагалищных родоразрешающих операций.
Акушерские щипцы и вакуумэкстрактор могут быть применены, если головка находится в узкой части полостималого таза. При вышестоящей головке должно выполняться кесарево сечение.Детальное изучение 226 историй родов показало возможность ушиванияматки у большинства пациенток при разрыве любой этиологии. Гистерэктомиядолжна выполняться только при невозможности сопоставления краев раны наматке. Успешность выполнения органосохраняющих операций обеспечиваетсяграмотным и своевременным возмещением кровопотери, при котором огромнуюроль играет применение аппаратной реинфузии аутоэритроцитов.
В ГБУЗ ЦПСиРДЗ г. Москвы АРА осуществляется с 2006 года, когда впервые во время кесаревасечения был использован аппарат Haemonetics Cell Saver 5+, представляющийсобой пятое поколение систем для получения и переливания аутологичныхэритроцитов. Реинфузия аутоэритровзвеси проведена у 100(44,1%) пациенток сразрывом матки. При разрывах матки 110(48,7%) пациенткам требоваласьаллогемотрансфузия.Органосохраняющая направленность в акушерстве прослеживается в г.Москве за последние 10 лет. Имеет место четкая тенденция снижения количестваудалений матки (Таблица 6.1).248Таблица 6.1- Динамика частоты гистерэктомий в акушерских стационарах ДЗг. Москвы (2007-2016 гг.)ПричинагистерэктомииПослеродовоекровотечениеВрастаниеплацентыРазрыв маткиПрочие2007200820152016(48 гистерэктомий)(29 гистерэктомий)(18 гистерэктомий)(8 гистерэктомий)11(22,9%)6(20,7%)6(33,3%)4(50%)6(12,5%)11(12,5%)3(10,3%)6(20,7%)4(22,3%)4(50%)20(41,7%)14(48,3%)8(44,4%)-Кроме отсутствия гистерэктомий по поводу разрывов матки в течение 2 лет,в 2016 году не было удалений матки по поводу послеродовых кровотечений инаблюдений МС в связи с этими причинами.Таким образом, проанализировав 618 историй родов пациенток снеотложными состояниями в акушерстве за период с 1997 по 2017 гг., мыотметили возможность расширения показаний к проведению органосохраняющихопераций, которая смогла быть реализована за счет внедрения современныхтехнологий (ЭМА, временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий,восполнение кровопотери путем аппаратной реинфузии аутоэритроцитов).249ВЫВОДЫ1.
Внедрение в акушерскую практику г. Москвы органосохраняющихопераций при неотложных состояниях способствовало снижению материнскойсмертности за последние 8 лет при массивных послеродовых кровотечениях – на11,5%, при врастании плаценты – на 3,8% и разрывах матки – на 7,7% исохранению у пациенток репродуктивной функции.2. Эффективность перевязки внутренних подвздошных артерий примассивных послеродовых кровотечениях составляет 84,7% и напрямую зависит отобъема кровопотери, при котором начата операция.
Эмболизация маточныхартерий приводит к остановке кровотечения у 98,7% и не зависит ни от времениначала процедуры, ни от исходной кровопотери.3. Среди всех пациенток с врастанием плаценты наиболее частонаблюдалось врастание предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения(93,6%). Врастание плаценты при ее прикреплении вне зоны рубца имело место у6,4% пациенток. Частота в популяции составляла 1: 3430 родов и 1 : 11 412 родовсоответственно.4.Методомвыбораорганосохраняющейоперацииприврастаниипредлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения является метропластика всочетании с донным разрезом на матке для извлечения плода.
Эффективностьметропластики в комбинации с эндоваскулярной поддержкой (временнаябаллонная окклюзия общих подвздошных артерий, ЭМА) при врастанииплаценты любой локализации составляет 100%.5.Принедиагностированномвантенатальномпериодеврастаниипредлежащей плаценты в рубец на матке объем операции следует ограничитьизвлечением плода путем донного кесарева сечения без попыток удаленияплаценты.
При отсутствии кровотечения метропластика может быть проведенаотсрочено на 2-3 сутки. Врастание плаценты вне зоны рубца, обнаруживаемое вIII периоде родов, является показанием для хирургического / эндоваскулярногогемостаза и метропластики по показаниям.2506. Общее число РМ остается стабильным 0,02-0,03% от общего количествародов. В последнее время преобладают гистопатические разрывы – 92,3%,механические составляют 7,7% всех разрывов матки. Превалирующие по частотегистопатическиеразрывыимеютнаиболеескуднуюсимптоматику,заключающуюся в жалобах на тошноту, рвоту, боли в животе, выявляемую приКТГ брадикардию плода.7. Внедрение в практику акушерских учреждений г.
Москвы (2010 г)аппаратнойреинфузииакушерствепозволилоаутоэритровзвесиуменьшитьпринеотложныхколичествосостоянияхпереливанийвдонорскихэритроцитов на 37,7% при послеродовых кровотечениях, на 35,6% при врастанииплаценты и на 24,1% при разрывах матки.251ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Высокой степенью риска гипотонического кровотечения являютсянеушитые своевременно травмы мягких родовых путей, задержавшиеся в маткеостатки плацентарной ткани и сама операция кесарева сечения.2. При послеродовом кровотечении начинать мероприятия по его остановкеследует при продолжающейся кровопотере, превышающей 1000 мл, не допускаяее перехода в категорию массивной: после самопроизвольных родов илизавершения кесарева сечения оптимальной является ЭМА. При отсутствиитехнических возможностей или возникновении кровотечения интраоперационно входе кесарева сечения необходимо применение компрессионных швов на теломатки и ПВПА.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
