Диссертация (1174195), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Отразить влияниекюретажаматкинапоследующиегипотоническиекровотечениянепредставляется возможным, так как показатели, характерные для контрольнойгруппы, изучались на основании статистических данных учреждения, которые непредусматривают учет количества перенесенных абортов и выскабливаний матки.218Гипотоническое кровотечение встречалось в исследуемой группе упациенток с миомой матки в 3,7 раза чаще, чем в контрольной группе (ОШ 3,83;95% ДИ 2,36-6,22), что совпадает с мнением отечественных авторов одоброкачественных опухолях матки как одной из причин ее гипотонии [4, 116,196, 273].Основными значимыми факторами риска, признаваемыми М.А.
Курцером(2005), CG. Sosa et al. (2009), BT. Bateman et al. (2010), MS. Kramer et al. (2011) ивозникающими при беременности, явились:перерастяжение миометрия вследствие многоплодия ОШ 10,85; 95% ДИ7,38-15,94, многоводия ОШ 4,41; 95% ДИ 2,65-7,34, крупных размеров плода ОШ1,87; 95% ДИ 1,24-2,81;аномалии родовой деятельности как ее слабость ОШ 1,86; 95% ДИ 1,1-3,13,так и чрезмерно сильная родовая деятельность ОШ 9,98; 95% ДИ 3,07-32,5.Мы подтвердили литературные сведения в отношении кесарева сечения,повышающего риск гипотонического кровотечения (как во время операции, так ив послеоперационном периоде) в 3,8 раза (ОШ 3,84; 95% ДИ 2,77-5,31). А.Н.Стрижаков и соавт.
(2004), Е.А. Чернуха (2005) наблюдали гипотоническоекровотечение в 3-14 раз чаще при кесаревом сечении по сравнению ссамопроизвольными родами.Как сообщали RB. Walton et al. (2017), экстренная операция в 1,4 раза чаще,чем плановая сопровождалась патологической кровопотерей. Мы не нашлиподтверждения высказанному заключению, так как при экстренном оперативномродоразрешении риск гипотонического кровотечения не отличался от таковогопри плановой операции (ОШ 0,92; 95% ДИ 0,61-1,4) в исследуемой группе посравнению с контрольной. Большой процент экстренных операций – 62(63,9%) –определяется условностью этого понятия.
Если планируемое кесарево сечениесопровождается преждевременным излитием околоплодных вод или началомродовой деятельности во время, не совпадающее с планом операции, онопереходит в разряд экстренных. Показания к истинно экстренным операциям219возникают в процессе родов, таких пациенток среди проанализированных намибыло 40(41,2%).Говоря о высокой частоте кесарева сечения в исследуемой группе, следуетучитывать показания, по которым производится операция.
Некоторые показания коперативному вмешательству уже сами по себе являлись факторами рискакровотечения: многоплодная беременность у 27(27,7%), слабость родовойдеятельности у 9(9,3%)%, преждевременная отслойка низко расположеннойплаценты у 8(8,2%), тяжелая преэклампсия у 7(7,2%), клинический узкий таз у2(2,2%).У 11(7,1%) из изученных нами пациенток факторы риска отсутствовали, чтоне предотвратило развитие у них гипотонии матки.При продолжающейся кровопотере, превышающей 500 мл при родах и 1000млприкесаревомсечении,действиярегламентированыКлиническимирекомендациями Министерства Здравоохранения РФ «Профилактика, лечение иалгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (2014), имеющими три этапаостановки кровотечения: I этап – введение тономоторных средств на фонеручного обследования матки и массажа матке на кулаке, размещенном в заднемсводе влагалища; II этап – управляемая баллонная тампонада и компрессионныешвы; III этап – лапаротомия с перевязкой маточных, внутренних подвздошныхартерий,ангиографическаяэмболизация(притехническомоснащении).Неэффективность мероприятий I-III этапов является показанием к удалениюматки.Адекватная терапия на I этапе оказалась успешной у 16(10,3%) родильниц:5 – после самопроизвольных родов, 11 – после кесарева сечения, мединакровопотери 1500(1500-1700) мл.
У 1 пациентки с кровопотерей 2000 млпроизошла остановка сердечной деятельности. Кровотечение было остановленобез хирургических вмешательств. Несмотря на успешные реанимационныемероприятия, пациентка умерла на 7 сутки от прогрессирующей полиорганнойнедостаточности.220Применение одного из мероприятий II этапа – управляемой баллоннойтампонады матки – вызывает полемику среди отечественных авторов.
А.С.Оленев (2009),И.И. Кукарская (2012),В.Е. Радзинский (2016) отмечалиположительный эффект этого гемостатического метода у большинства пациенток.Мы согласны с мнением Э.К. Айламазяна (2015), что гидротампонада маткиможетбытьрекомендованапринеугрожающейжизникровопотере.Продолжающееся массивное кровотечение требует перехода к хирургическомулечению,задержкаскоторымдляпроведениябаллоннойтампонадыпредставляется потерей времени.Среди изученных нами историй родов пациенток с гипотоническимкровотечением баллонная тампонада не применялась. У 12(8,6%) пациенток вовремя кесарева сечения интраоперационно использованы компрессионные швы натело матки, изолированный эффект которых оценить сложно, так как у всехродильниц была комбинация наложения компрессионных швов с перевязкойвнутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных артерий; гемостазбыл достигнут.Основной нашей задачей было оценить эффективность таких методовгемостаза как ПВПА и ЭМА вне зависимости от характера родоразрешения, атакже необходимость и обоснованность гистерэктомии.
Оперативному лечениюподверглись 139(89,1%) пациенток при массивной кровопотере. Хирургическаяостановка кровотечения (ПВПА или гистерэтомия) выполнена у 79(50,6%), из нихво время кесарева сечения у 24(15,4%), при релапаротомии у 27(17,3%), причревосечении после самопроизвольных родов у 28(17,9%) пациенток. Из 79родильниц: перевязка внутренних подвздошных артерий произведена у 63(79,7%),экстирпация матки (без попытки органосохраняющих вмешательств) у 16(20,3%)пациенток, роды у которых произошли в 1997-2006 гг. Из 63 пациенток ПВПАоказалась эффективной у 52(82,5%), у остальных 11(17,5%) – произведенаэкстирпация матки (роды в 2005-2015 гг.). Из 156 пациенток с гипотоническимкровотечением гистерэктомии подверглись 27(17,3%).221С 2004 года началось активное внедрение в практику акушеров г. Москвылигированиямагистральныхартерийтазакакэффективнойоперации,позволяющей прекратить кровотечение и сохранить матку у пациенток смассивной кровопотерей [53].В соответствии с Клиническими рекомендациями (2014) к III этапу –хирургическому лечению (или ангиографической эмболизации) – следуетпереходить при «угрожающей жизни кровопотере».
Как показал наш анализ, кхирургическому гемостазу приступали при продолжающейся кровопотере,начиная с 1300-1500 мл – у 67(48,2%), 1501-2000 мл – у 48(34,5%), 2001-2500 мл –у 14(10,1%), 2501-3000 мл – у 10(7,2%) пациенток. Из 24 пациенток, у которыххирургическое лечение было начато при кровопотере 2001-3000 мл, у 11родильниц кровотечение началось интраоперационно и в течение короткоговремени достигло вышеуказанного объема.Для выявления значимости исходной кровопотери в эффективной остановкекровотечения закономерен вопрос: при каком объеме потерянной кровицелесообразен переход к хирургическим вмешательствам? Для ответа мы провелианализ в группах с эффективной и неэффективной ПВПА.Проведенный анализ позволил сделать вывод, что успешная остановкакровотечения при исходной кровопотере 1300-2000 мл имела место у 48(92,3%).При кровопотере до 2000 мл не удалось остановить кровотечение у 2(18,2%)родильниц, которым произведена экстирпация матки.Несмотря на большую кровопотерю (2001-3000 мл), у 4(7,7%) пациентокудалось добиться прекращения кровотечения.
У 9(81,8%) родильниц ПВПАоказаласьнеэффективной,былавыполненагистерэктомия(роды,сопровождавшиеся гистерэктомией, произошли в 2005-2015 гг.).Следует отметить, что не только объем кровопотери определял переход кхирургическим манипуляциям, но и способ родоразрешения. При кесаревомсечении к ПВПА приступали при меньшей кровопотере, чем при кровотечениипосле самопроизвольных родов: при кровопотере до 1500 мл ПВПА произведена222у 19(57,6%) пациенток после кесарева сечения и у 7(36,8%) – послесамопроизвольных родов (р=0,0123).По полученным нами данным эффективность ПВПА при медиане общейкровопотери 2250 (2000-2800) мл составила 82,5%. Аналогичные результатыполучены Н.А. Красниковой (2011), показавшей прекращение кровотечения у91,2% пациенток.
Значительно более пессимистичные данные привел А. Макежануулу (2014), констатировавший эффективность ПВПА 48%, несмотря на тот факт,что предпринята она была при кровопотере 1000-1500 мл, а общая кровопотеря непревышала 2300 мл.Литературные сведения, касающиеся частоты гистерэктомии при гипотонииматки, очень противоречивы. Она колеблется от 14,5% в развитых странахЕвропы до 60% в некоторых африканских государствах [194, 256, 257].В проведенном нами исследовании гистерэктомия выполнена у 27пациенток с гипотоническим кровотечением. Как свидетельствуют наши данные,у 16(59,3%) пациенток удаление матки произведено без попыток каких-либоорганосохраняющих вмешательств. Роды у этих пациенток произошли с 1997 по2006 гг., когда экстирпация матки являлась стандартной тактикой ведения припослеродовом кровотечении.
У 11(40,7%) пациенток гистерэктомия былавыполнена из-за неэффективности ПВПА.У 14(51,8%) пациенток гистерэктомия начата при кровопотере более 2000мл. Медиана общей кровопотери при экстирпации матки по нашим даннымсоставила 3500 (2500-6500) мл и была достоверно выше, чем при ПВПА 2250(2000-2800) мл (р=0,000484, критерий Манна-Уитни). У половины пациентокдополнительная кровопотеря, сопровождавшая гистерэктомию, варьировала от1000 до 3000 мл.По мере внедрения новых технологий альтернативой лигированиявнутренних подвздошных артерий стала селективная артериальная эмболизация –относительно новая манипуляция, занявшая важное место в акушерскогинекологической помощи [92, 325, 342].
Впервые успешную эмболизациюподвздошныхартерийдляостановкипослеродовогокоагулопатического223кровотечения у пациентки, родоразрешенной во Всесоюзном центре по охранездоровья матери и ребенка, осуществили в 1984 году в институте хирургии им.А.В. Вишневского АМН СССР [34]. В нашей клинике (ЦПСиР ДЗ г. Москвы)М.А. Курцер научно обосновал и в 2006 году внедрил в практику селективнуюэмболизацию маточных артерий для лечения акушерских кровотечений [46].В нашей работе ЭМА произведена у 60(43,2%) пациенток, медианакровопотери составляла 1800 (1500-2100) мл. К эндоваскулярному вмешательствупри кровопотере до 2000 мл с одинаковой частотой прибегали как прикровотечении после самопроизвольных родов – 24(96,0%), так и после кесаревасечения – 25(96,2%).
Кровотечение до 2000 мл, возникшее интраоперационно прикесаревом сечении, было остановлено путем ЭМА у 5(55,6%) пациенток, чтозакономерно, так как при лапаротомии предпочтение отдается хирургическимманипуляциям.ЭМА явилась эффективной у всех родильниц вне зависимости от исходнойкровопотери. Медиана кровопотери при ЭМА была достоверно ниже, чем приПВПА (р=0,001426) и при экстирпации матки (р=0,0000001).Кровотечения, связанные с нарушением отделения плаценты (частичноеплотное прикрепление или задержка частей плаценты в матке), былипроанализированы у 26 пациенток.
У 11(42,3%) пациенток в анамнезе былиаборты или выскабливания матки, у 4(15,4%) – наблюдалось осложненноетечение послеродового периода в предыдущих родах, сопровождавшеесягипотоническим кровотечением, что может указывать на ведущую роль травмыбазального слоя эндометрия в генезе плотного прикрепления плаценты [179, 361].Согласно Клиническим рекомендациям, на I этапе у всех пациенток терапияначиналась с ручного удаления плаценты или ее фрагментов и введенияутеротоников.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
