Диссертация (1174195), страница 35
Текст из файла (страница 35)
У 3(8,6%) рожениц был общеравномерносуженныйтаз I-II степени. У 1(2,9%) сформировался клинически узкий таз в результателобного предлежания плода массой 3000 г.Общеизвестныеклиническиесимптомыразрываугрожающего,начавшегося и свершившегося РМ при несоразмерности головки плода и родовыхпутей описаны еще Бандлем в XIX веке. В историях родов крайне скуднаяинформация иллюстрировала признаки угрожающего разрыва, обусловленныеперерастяжением нижнего сегмента матки, - болезненные схватки имели место у5(14,3%). Объяснением может служить широкое применение эпидуральнойанестезии с целью обезболивания, которая выполнялась у 28 из 35 пациенток.Другие признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента были отмечены у7 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения по поводу клиническиузкоготаза:формаматкиввидепесочныхчасов,высокоестояние207контракционного кольца, высокое расположение головки плода при полномоткрытии маточного зева, отек шейки матки.О начавшемся РМ (из-за нарушения целости стенки матки и формированиягематомы) свидетельствовали: эпизоды тахикардии у плода с периодическимидецелерациями до 50-60 ударов у 13(37,1%) пациенток, кровяные выделения изполовых путей у 16(45,7%).Показанием к кесареву сечению у 7 пациенток стал клинически узкий таз, у9 – начавшийся или совершившийся разрыв матки, которые неправильнотрактовались как преждевременная отслойка нормально расположенной плацентыи острая гипоксия плода.Всем 19 пациенткам, родившим самопроизвольно, произведено ручноеобследование матки, а затем чревосечение, показанием к которому были: разрывматки, обнаруженный при ручном обследовании – у 12 пациенток, наружноекровотечение, не поддающееся консервативной терапии – у 3, внутрибрюшноекровотечение – у 3, гематома в параметрии, выявленная при УЗИ – у 1.Родилось 35 детей, интранатально погибли 4, в тяжелой асфиксии родились4, в асфиксии средней тяжести – 4, в легкой асфиксии – 12, в удовлетворительномсостоянии – 11 детей.
Один ребенок погиб на 1 сутки жизни, перинатальнаясмертность составила 142,9‰.Профилактика механического РМ должна заключаться в своевременномкесаревом сечении у пациенток с клиническими признаками перерастяжениянижнегоматочногоНедопустимымсегмента,являетсяособенноприменениеприкрупныхродоактивацииразмерахокситоциномплода.илииспользование приема Кристеллера.6 подгруппа – гистопатический разрыв неоперированной матки – 63пациентки36(57,1%) пациенток родили через естественные родовые пути, 27(42,9%) –родоразрешены путем кесарева сечения. В сроке 27-36 нед родоразрешены15(23,8%) пациенток, при доношенной беременности – 48(76,2%).208К «классическому» сочетанию признаков, характерному для угрожающего,а затем начавшегося РМ по гистопатическому типу, относятся тошнота, рвота,боль в животе, влагалищное кровотечение и серьезные нарушения сердечнойдеятельности плода [8, 250].
Ряд авторов указывали, что стандартная триадаможет быть найдена только у 9% пациенток при полном разрыве матки, намногочаще присутствует только один симптом и практически всегда – у 82% рожениц –это брадикардия плода [234]. Совершившийся разрыв неоперированной маткинередко сопровождается шоком в виде стойкой гипотензии матери ивнутриутробной гибелью плода [377].В родах через естественные родовые пути, проводимых у всех пациенток нафоне эпидуральной анестезии, в изученных нами историях родов клиническиепроявления угрожающего разрыва матки практически не описаны, у 2(3,2%)пациенток было указание на слабость родовой деятельности, потребовавшуюродоактивации окситоцином.
Симптомы начавшегося разрыва матки в виденарушения сердечной деятельности плода обнаружено у 31(49,2%) пациентки,кровяные выделения из половых путей – у 20(31,7%) пациенток.У 33 из 36 пациенток, родивших через естественные родовые пути,выполнено ручное обследование матки по поводу: гипотонического кровотеченияв раннем послеродовом периоде – у 14, разрыва шейки матки III степени – у 9,частичного или полного плотного прикрепления плаценты – у 6, дефектаплаценты – у 4 пациенток.
При ручном обследовании матки дефект стенки маткиобнаружен у 24, не обнаружен – у 9.Все 36 пациенток в дальнейшем подверглись лапаротомии, показанием ккоторой стали: разрыв матки, выявленный при ручном обследовании матки – у 24пациенток, внутрибрюшное кровотечение – у 7, гипотоническое кровотечение, неподдающееся консервативной терапии – у 4, гематома в параметрии,диагностированная при УЗИ – у 1.Всего родилось 64 ребенка (одна двойня). Масса детей при рождении до3000 г была у 21(32,8%) пациенток, 3001-3500 г – у 28(43,8%), 3501-3850 г – у12(18,7%).
У 3 повторнородящих пациенток (вторые и третьи предстоящие роды)209масса детей составила 3920-3930 г. Из 64 детей мертвыми родились 9, в тяжелойасфиксии – 11, в асфиксии средней тяжести – 3, в легкой асфиксии – 24, вудовлетворительном состоянии – 17. Перинатальная смертность составила140,6‰.Гистопатическийразрывнеоперированнойматки,какправило,диагностируется на этапе начавшегося разрыва, так как частое применениеэпидуральной анестезии маскирует проявления угрожающего разрыва матки.Своевременное выполнение кесарева сечения при появлении кровяных выделенийи признаков гипоксии плода может предотвратить совершившийся разрыв матки.5.2.3. Подгруппа С – н а с и л ь с т в е н н ы й разрыв матки – 6 пациентокВсе роды были своевременными.
У всех пациенток родоразрешающиеоперации были применены по поводу начавшейся гипоксии плода. Масса детей от3200 до 3590 г была у 3 пациенток, 3700-3950 г – у 3. В тяжелой асфиксииродились 4 ребенка, в асфиксии легкой степени – 2.Предотвратить насильственный разрыв матки можно при соблюденииусловий и противопоказаний к родоразрешающим влагалищным операциям.Следует отдавать предпочтение кесареву сечению при отсутствии у врачадостаточного опыта наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.5.3. Факторы риска разрыва маткиПодгруппа А – гистопатический разрыв о п е р и р о в а н н о й м а т к иСогласно полученным нами данным возраст пациенток, применениевспомогательныхрепродуктивныхтехнологий,родовозбуждениепутемдилатации шейки матки с последующей амниотомией нельзя отнести к факторамразрыва матки по рубцу.210По мнению многих исследователей аборты в анамнезе не ассоциируются сразрывом матки при наличии на ней рубца [126, 134].
Мы не смогли неподтвердить, не опровергнуть вышеприведенное высказывание, так как половинасреди проанализированных нами пациенток имела в анамнезе от 1 до 10артифициальных или самопроизвольных абортов.В нашем исследовании 7 пациенток имели рубец после корпоральногокесарева сечения, который, по данным литературы, является более подверженнымразрыву [10].По данным литературы вероятность РМ не связана с паритетом приусловии, что у пациентки имеется рубец после одного кесарева сечения, но рисквозрастает на 9% при рубце после 2 операций и на 36% при наличии 3 кесаревыхсечений в анамнезе [126, 134].Среди обследованных нами пациенток было 30(38%) с высоким паритетом(3 и более роды), из них рубец после ≥ 2 операций кесарево сечение имели 16.Рубец после корпорального или истмико-корпорального кесарева сеченияявляется более подверженным разрыву [10].В проводимых во всем мире работах неоднократно подчеркивалось, чтопреждевременные роды (28-36 недель) при наличии рубца на матке повышаютриск разрыва матки в 1,3-3,5 раза по сравнению с родами в 37-40 недель [134,290].Среди обследованных пациенток преждевременные роды произошли у50(41%), что подтверждает литературные данные о более высоком риске РМ принедоношенной беременности.Исходя из многочисленных наблюдений, сформировалось предположение,что риск разрыва матки ниже у тех женщин, кто уже рожал самопроизвольно доилипослеперенесеннойоперациинаматке[59,335,362].Средипроанализированных нами пациенток самопроизвольные роды в анамнезе имели9(11,5%).Подгруппа В – разрыв н е о п е р и р о в а н н о й м а т к и (механический игистопатический)211Механический разрыв неоперированной маткиОсновнойпричиноймеханическогоРМявляетсяпрепятствиерождающемуся плоду, которое связано чаще всего с 2 моментами: крупный плодили анатомически узкий таз.
Согласно проведенному нами исследованиюведущая роль принадлежала крупным или гигантским размерам плода (4000-5420г), наблюдаемым у 29(82,9%) пациенток. В контрольной группе таких пациентокбыло 2357(10,5%), ОШ 41,2; 95% ДИ 17,09-99-34. Анатомически узкий таз,встречающийся в настоящее время сравнительно редко, был диагностирован у3(8,6%) рожениц.Как справедливо отмечали многие исследователи, называя механическиеразрывымехано-гистопатическими,немаловажноезначениеимеютсопутствующие морфологические изменения миометрия [74, 84].Диспропорция между размерами таза матери и головки плода особенноопасна у многорожавших женщин.
Во внимание принимаются пациентки с 3 иболее предстоящими родами [134, 144, 370]. Среди изученных нами пациентоктаковых с высоким паритетом было 11(31,4%), в контрольной группе 3346(15%),ОШ 2,62; 95% ДИ 1,28-5,35.Некоторые авторы придают немаловажное значение внутриматочнымманипуляциям, сопровождающимся расширением цервикального канала ивыскабливанием матки. По наблюдениям DLA Thisted et al. (2015), MK Barger etal.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
