Диссертация (1174195), страница 31

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 31)

У 2 из 3 пациенток,подвергшихсяэкстирпациисопровождаяськрайнематки,массивнойразрывырасполагалиськровопотерей(1нетипично,наблюдение)ввидуполуотрыва матки с ранением сосудистого пучка и технической невозможностью(1 наблюдение) ушить разрыв из-за продолжения его с ребра нижнего сегмента нашейку и свод влагалища. У третьей пациентки разрыв был первоначально ушит.183Возобновившееся внутрибрюшное кровотечение стало показанием к экстирпацииматки.3 подгруппа – гистопатический разрыв матки с рубцом после миомэктомии– 5 пациенток, родивших через естественные родовые путиМиомэктомия лапароскопическим доступом произведена у 4 женщин,гистерорезекция при гистероскопии была выполнена у 1.У 3 из 4 пациенток с разрывом матки после миомэктомии дефектымиометрия обнаруживались, как правило, по передней стенке тела матки, былиполными, имели размеры от 6 до 12 см (в 2 раза превосходящие размерыудаленных миоматозных узлов), сопровождались кровопотерей от 500 мл до 3000мл. У 1 пациентки разрыв произошел в нижнем сегменте по ребру, был полным,длиной 2 см и характеризовался кровопотерей 1000 мл.Разрыв матки диаметром 1,5 см у 1 пациентки после иссечения трубногоугла локализовался в зоне послеоперационного рубца справа, имел ровные края исопровождался кровопотерей 1500 мл.4 подгруппа – гистопатический разрыв матки с рубцом после миомэктомии(33 женщины) и иссечения трубного маточного угла эндоскопическимдоступом (5 женщин) – 38 пациенток, родоразрешенных путем кесаревасеченияМиомэктомиялапароскопическимдоступомвыполненау28,лапаротомическим – у 2, и лапаротомическим, и лапароскопическим доступом – у2, лапароскопическое иссечение ретроцервикального эндометриоза – у 1.Тубэктомия эндоскопическим доступом с иссечением трубного маточного угла поповоду внематочной беременности – у 5.Разрывы матки после удаления миоматозных узлов у 1/3 пациентокобнаруживались по задней стенке тела матки, сопровождались массивнойкровопотерей, достигающей у 6 женщин 2000 мл, у 1 – 3000 мл.Второй по частоте локализацией разрывов было дно матки – 10 пациенток.У большинства женщин разрывы достигали диаметра 10 см, кровопотеря184составляла 500-1000 мл, но у 1 женщины зафиксирована экстремально высокаякровопотеря 4000 мл.Разрывы матки имели место по передней стенке тела у 6, по левому ребрутела матки – у 4, в нижнем сегменте – у 1.Разрывыматкиу5пациентокпослеиссечениятрубногоуглалокализовались в области рубца, практически у всех пациенток были полными,размерами от 2 до 9 см, сопровождались кровопотерей от 500 до 2000 мл.Внезависимостиотспособародоразрешенияупреобладающегобольшинства пациенток с миомэктомией или иссечением трубного маточногоугла в анамнезе при разрыве матки удалось ее сохранить – 42(97,7%) пациенток,гистерэктомия произведена у 1(2,3%).Среди изученных пациенток, рубцы после миомэктомии, иссечениятрубного угла локализовались в дне или теле матки и были «удобны» для полнойвизуализации и хирургических манипуляций [10, 90, 100].

Наличие невыраженнойрубцовой ткани по периферии раны на матке дало возможность успешногоушивания дефектов без иссечения краев. Разрывы по рубцу в области ребра маткиили трубного угла опасны возможным массивным кровотечением из a. uterine,анастомозирующей с a. ovarica, что подтверждается объмом кровопотери приушивании матки: до 1000 мл – у 12(28,6%), 1001-2000 мл – у 18(42,9%), 2001-3000мл – у 9(21,4%), 3800 мл – у 1(2,4%), 5000 мл – у 1(2,4%) пациентки.У 1 пациентки с разрывом 12 см по левому ребру нижнего сегмента впроцессеушиванияразвилосьгипотоническоекровотечение,возможно,спровоцированное массой плода 4630 г. В качестве дополнительного гемостаза ейбыла выполнена эмболизация маточных артерий.

Общая кровопотеря составила5000 мл. Кровотечение было остановлено.У 2 других родильниц с целью гемостаза также применялись: перевязкавнутренних подвздошных артерий у 1(2,4%), компрессионные гемостатическиешвы на матку у 1(2,4%) пациентки.Реинфузия аутоэритроцитов объемом 150-2000 мл проведена у 24пациенток, переливание донорских эритроцитов объемом 233-1215 мл - у 10.185Послеоперационный койко-день варьировал от 6 до 14.У 2(5,3%) женщин после органосохраняющей операции развилась остраякишечная непроходимость на 3 и 5 сутки, проводилась релапаротомия, назоинтестинальная декомпрессия. Пациентки выписаны в удовлетворительномсостоянии на 18 и 11 сутки.Гистерэктомия без попытки ушивания выполнена у 1(2,3%) женщины, укоторой радикальность операции была обоснована сопутствующим ранениемсигмовидной кишки в процессе адгезиолизиса, что потребовало резекции кишки.Кровопотеря 1500 мл.Таким образом, при разрыве матки по рубцу после миомэктомии ииссечения трубного маточного угла эндоскопическим доступом (43 пациентки)«удобная» их локализация и соединительнотканные ровные края благоприятновлияли на успешность органосохраняющих операций, выполненных у 42(97,7%)родильниц.

Наиболее часто разрывы локализовались в теле и дне матки (примиомэктомии), в области трубных углов (при их иссечении) – 37(86%) пациенток,реже в нижнем сегменте – 6(14%). Все разрывы были ушиты ввиду полноценногосопоставления краев разрыва, гистерэктомиявыполнена у 1 пациентки поотносительным показаниям – ранение кишки, требующее ее резекции.Органосохраняющие операции часто сопровождались кровопотерей до 2000мл – у 30(71,4%) родильниц и только в 3(7,1%) наблюдениях требовали ПВПА,компрессионных швов на нижний сегмент, ЭМА. Реинфузия аутоэритроцитовиспользовалась у половины пациенток – 24(57,1%), из них у 12 объемвозвращаемой суспензии был не более 500 мл.

Аллогемотрансфузия проведена у10(23,8%).5.1.2. Подгруппа В – разрыв н е о п е р и р о в а н н о й м а т к и(механический и гистопатический)5 подгруппа – механический разрыв неоперированной матки – 35 пациенток186Локализация разрывов матки без рубца представляет интерес тем, чтопозволяет сравнить современные сведения с данными отечественных акушеров1950-80-х гг. прошлого столетия, когда кесарево сечение и органосохраняющиеоперации на матке не были широко распространены.По результатам исследования М.А. Репиной (1984) 73,2% РМ происходилив нижнем сегменте, 22% – в теле матки, 4,9% – в области дна или трубных углов.У 52,4% пациенток разрывы были полными, у 47,6% неполными.Современные зарубежные авторы находили более высокий процентразрывов неоперированной матки в нижнем сегменте – до 86% по сравнению сразрывами в теле.

Разрывы по левому ребру встречались в 2 раза чаще, чем поправому [134, 144].Среди 35 обследованных с механическим разрывом у 29(82,9%) дефектлокализовался в нижнем сегменте: по передней его стенке – у 5, спереди полевому ребру – у 13, спереди по правому ребру – у 8, сзади по левому ребру – у 2,сзади по правому ребру – у 1.Разрыв в нижнем сегменте у 6(17,1%) пациенток сочетался с выраженнымиповреждениями влагалища и разрывами шейки матки III степени, чтоподтверждает механический фактор в происхождении данной подгруппыразрывов.Разрывы тела матки имели место у 6(17,1%): передней стенки тела – у 2,задней – у 4. Связать необычное место разрыва с абортами в анамнезе можно у 3женщин.

У 3 остальных указания на аборты и другие внутриматочныевмешательства отсутствовали, но масса детей у 2 из них была 5420 и 5050 г. Утретьей пациентки, масса плода у которой была 3920 г, применялся приемКристеллера, о чем указано в истории родов. Нельзя исключить использованиеэтого приема у других пациенток.Полученные нами сведения подтверждают количественное преобладаниетравмы нижнего сегмента по сравнению с разрывом тела матки при механическомразрыве.187Согласно данным литературы для неоперированной матки более характеренполный разрыв [125, 370].

В нашем исследовании полный и неполный РМраспределились практически поровну – 19(54,3%) и 16(45,7%) соответственно,размер полных разрывов варьировал от 2 до 16 см, неполных – от 1,5 до 8 см.Как полные, так и неполные разрывы имели неправильную вытянутуюформу, неровные, имбибированные кровью края, у 12 пациенток имели местогематомы параметрия размерами от 5 до 15 см, у 2 из них с распространением назабрюшинное пространство.

У 1 пациентки было ранение сосудистого пучка.Кровопотеря до начала операции у большинства пациенток превышала 1500-2000мл.Если рассматривать опыт зарубежных коллег, хирургическая тактика можетбыть диаметрально противоположной: в странах Азии и Африки гистерэктомиявыполняется в 55-74% наблюдений, в Европе в 9%, в США в 2,4-35% [144, 146,227, 235, 382].

Характеристики

Список файлов диссертации