Диссертация (1174195), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Такие травмы считаются наиболее простыми для проведенияорганосохраняющих операций и характеризуются умеренной кровопотерей [10,90]Родильницы 1 подгруппы представляют собой таковых с идеальнымсочетанием факторов, необходимых для ушивания разрыва матки: 1) всепациентки на момент РМ находились в стационаре, не было потери времени натранспортировку; 2) РМ произошел в конце II периода родов, от момента разрываматки до установления диагноза проходило в среднем 15-20 мин, максимально 40мин, что способствовало уменьшению дооперационной кровопотери; 3) разрыв178ограничивался,какправило,зонойсоединительнотканногорубцаснекровоточащими краями и минимальной имбибицией кровью предпузырнойклетчатки; 4) ввиду умеренной кровопотери и нетравматичности разрыва неуспевало развиться гипотоническое кровотечение в процессе ушивания матки, ипрактически не требовались дополнительные методы гемостаза.Еще в середине прошлого века российские акушеры (М.Ф.
Якутина, 1957;Г.В. Василевский, 1958; А.В. Болгова, 1961) констатировали относительнонебольшую кровопотерю (150-500 мл, максимально 1500 мл) при разрывах маткипо рубцу.Мы полностью подтвердили литературные данные о небольшойвеличине кровопотери, сопровождающей подобный разрыв матки. В нашемисследовании благоприятные условия для ушивания матки поддерживалисьнемассивной общей кровопотерей: у 17 из 26 родильниц общая кровопотеря была300-700 мл, у 9 пациенток 900-1200 мл. У 1 родильницы с разрывом по ребрунижнего сегмента ушивание РМ сочеталось кровопотерей 2500 мл.С целью гемостаза у 5 пациенток использовались: компрессионные швы наматку у 1(3,7%), перевязка внутренних подвздошных артерий у 1(3,7%), перевязкаматочных артерий с 2-х сторон – у 3(11,1%).Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов, внедренная в практикуакушерских стационаров с 2006 года, проводилась у 8(29,6%) пациенток. Объемаутоэритровзвеси составил 200-243 мл.
Переливание донорских эритроцитовприменялось у 3(11,1%) объемом 395-1180 мл.Все пациентки выписаны домой через 5-9 дней. Материнской иперинатальной смертности не зафиксировано.Благоприятные исходы для матери и плода могут объясняться крайневнимательным отбором пациенток с рубцом после кесарева сечения для попыткисамопроизвольных родов [10].2 подгруппа – гистопатический разрыв матки с рубцом после кесаревасечения – 52 пациентки, родоразрешенные оперативно.В данной подгруппе кесарево сечение произведено в связи с симптомамиугрожающего разрыва матки у 4(7,7%), начавшегося разрыва – у 30(57,7%),179совершившегося разрыва матки – у 18(34,6%) пациенток. Рубец после кесаревасечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом был у 42(80,8%)пациенток, из них одно кесарево сечение в анамнезе имело место у 28, два – у 10,три – у 3, четыре – у 1 женщины. У 6(11,5%) пациенток был рубец послекорпорального кесарева сечения.
У 3(5,7%) родильниц кроме рубца на матке внижнем сегменте был рубец после ушивания перфорации, у 1(1,9%) женщинырубец после корпорального кесарева сечения сочетался с рубцом после ушиванияперфорации.Разрыв матки в зоне локализации рубца оказался, как и в предыдущейгруппе, наиболее типичным. Разрыв ограничился пределами рубца в нижнемматочном сегменте у 37 женщин, разрыв по передней стенке в теле маткипроизошел у 9 пациенток (у 7 – продольный разрыв по рубцу послекорпорального кесарева сечения, у 2 – разрывы длиной 5-6 см неправильнойформы с неровными краями, область нижнего сегмента и предполагаемого рубцапосле кесарева сечения визуально не изменена).
У 2 последних пациентокотсутствовали указания на другие оперативные вмешательства на матке, кромекесарева сечения в нижнем сегменте, но, учитывая наличие 1 аборта в анамнезе иформу разрыва матки, можно предположить недиагностированную перфорациюматки или рассечение матки в виде «якоря».У 2 пациенток разрыв локализовался в области дна: у 1 в анамнезе былалапароскопическое ушивание перфорации матки, у 1 – артифициальный аборт.У 4 пациенток разрыв обнаруживался в нижнем сегменте: в зоне рубца спереходом на правое ребро и заднюю стенку – у 2 (из них у 1 произошел отрывматки от правого свода), задняя стенка нижнего сегмента и его правое ребросзади были травмированы у 2 женщин (из них у 1 разрыв распространился вниз насвод влагалища и шейку матки).Все разрывы тела и дна (за исключением 1 пациентки с предположительнонедиагностированной перфорацией во время аборта) были полными.180Полученные нами данные о преобладании полного разрыва матки приналичиирубцавнижнемсегментенесовпадаютслитературными,демонстрирующими численное преимущество неполных разрывов [187, 335, 362].Из 37 разрывов в зоне рубца в нижнем сегменте полный разрывдиагностирован у 27, неполный – у 10 пациенток.
Из 4 пациенток при разрывенижнего сегмента с переходом на ребро, заднюю стенку у 3 пациенток былполный разрыв, у 1 – неполный. Протяженность разрыва варьировала от 1 до 15см.Органосохраняющую операцию удалось провести у 49 пациенток, укоторых исходный рубец после кесарева сечения локализовался как в нижнемсегменте, так и в теле матки, у части женщин имелись дополнительные рубцы вдне матки после ушивания перфорации. У 9 пациенток разрыв рубцасопровождался рождением плода в брюшную полость, все наблюдениясопровождались кровопотерей ≥ 1600 мл, но все были ушиты.Экстирпация матки выполнена у 3, у которых рубец после кесарева сечениябыл в нижнем маточном сегменте.У 1 пациентки невозможность проведения органосохраняющей операцииобъяснялась массивностью травмы – отрывом матки от правого свода влагалища.Обширная гематома забрюшинного пространства вследствие травмы сосудистогопучка доходила до нижнего полюса правой почки.
Кровопотеря 5100 мл.Восполнение ОЦК осуществлялось аутоэритровзвесью 2140 мл и донорскимиэритроцитами 210 мл.Препараты крови не использовались у 2 ниже описываемых пациенток. У 1пациентки технически не удалось провести ушивание разрыва из-за локализацииего в области правого ребра нижнего сегмента сзади с распространением дефектана шейку матки и влагалищный свод, кровопотеря составила 1500 мл.У 1 пациентки с разрывом в области послеоперационного рубцапроизведено ушивание разрыва. В раннем послеоперационном периоде при УЗконтролеобнаруженоскоплениежидкостивбрюшнойполости.При181релапаротомии подтвердился гемоперитонеум 500 мл, принято решение обэкстирпации матки, кровопотеря 1500 мл.Из 49 органосохраняющих операций дополнительный гемостаз в видеперевязки внутренних подвздошных артерий применялся у 13(26,5%) пациенток,перевязки маточных артерий – у 4(8,2%) родильниц.Ушивание РМ сопровождалось общей кровопотерей, не превышающей 1000мл у 17(32,7%) пациенток, от 1001 до 2000 мл – у 18(34,6%), 2001-3000 мл – у7(13,5%), 3001-4000 мл – у 7(13,4%).Массивная кровопотеря 4000 мл была при отрыве матки от правого сводавлагалища с ранением сосудистого пучка, формированием обширной гематомызабрюшинного пространства, доходящей до нижнего полюса почки.
У даннойпациентки нельзя исключить механическую составляющую, так как масса ребенкабыло 4770 г.У второй пациентки с кровопотерей 3500 мл произошел полный разрывматкипорубцупослекорпоральногокесаревасечения,разрывбылзатампонирован плечевым поясом плода. В брюшной полости обнаружено более3000 мл крови, интраоперационно отмечалось гипотоническое маточноекровотечение, которое удалось остановить, сохранив матку.При органосохраняющих операциях реинфузия аутоэритроцитов аппаратомCell-Saver использовалась у 31(63,3%) пациенток. Объем варьировал от 150 до3200 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 300-873 мл проведено у10(20,4%).Послеоперационный койко-день составил от 4 до 14.
Все родильницывыписаны в удовлетворительном состоянии.У 1 пациентки на 22 сутки сформировался уретеро-утеральный свищ,потребовавший проведения нефростомии, стентирования правого мочеточника. У1 пациентки на 7 сутки диагностирован парез кишечника, проводилась назоинтестинальная декомпрессия, с эффектом. Пациентка выписана на 24 сутки.182Таким образом, нам удалось подтвердить общепринятую в современномакушерстве позицию, что разрывы матки в нижнем сегменте после перенесенногов анамнезе кесарева сечения подлежат ушиванию [10, 39, 40, 79, 90].
Агрессивнуютактикуоправдываютвыраженноеразмозжениекраевраны,атакжеповторяющиеся разрывы ушитой матки при последующих беременностях у 2533% пациенток [164, 182].Несмотря на радикальный подход, поддерживаемый рядом авторов,проведенный нами анализ демонстрирует возможность успешного выполненияорганосохраняющих операций у большинства женщин с разрывом по рубцу послекесарева сечения (79 пациенток): у 76(96,2%) пациенток произведено ушиваниеразрыва, у 3(3,8%) – гистерэктомия.Типичным явилось обнаружение разрыва в нижнем сегменте по переднейстенке или переходящим на переднюю стенку тела матки – 70(88,6%).Нетипичной была локализация разрыва в теле (при отсутствии рубца послекорпорального кесарева сечения), дне, по ребру нижнего сегмента спереди илисзади – у 9(11,4%) женщин.
Несмотря на то, что технически не составлялосложности сшить ровные края раны, у 1/5 пациенток при органосохраняющихоперациях кровопотеря превышала 2000 мл, у 1/3 – применялись ПВПА,маточных артерий, компрессионные швы на нижний сегмент.Реинфузия аутоэритроцитов использовалась у половины пациенток –40(52,6%), из них у 26 женщин объем возвращаемой суспензии не превышал 500мл. Аллогемотрансфузия, проведенная у 14(18,4%), объяснялась массивностьюкровопотери (от 3000 до 4000 мл).Экстирпация матки произведена у 3(3,8%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
