Диссертация (1174195), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Придерживаясь органосохраняющего подхода, по данным Г.М.Савельевой и соавт. (2016) у 93-97% пациенток удается спасти травмированнуюматку.Согласно полученным нами данным при механическом РМ ушиваниедефекта выполнено у 33(94,3%) пациенток, экстирпация матки произведена у2(5,7%).Органосохраняющие операции, примененные у подавляющего большинствапациенток, были сложными технически, так как требовали применениявспомогательных гемостатических методик у 23(65,7%) пациенток: перевязкавнутренних подвздошных артерий произведена у 20(57,1%), перевязка маточныхартерий с 2 сторон – у 2(5,6%), эмболизация маточных артерий – у 1(2,8%).Механическиеразрывыматкихарактеризовалисьвыраженнымповреждением миометрия, вследствие чего ушивание матки сопровождалосьобщей кровопотерей 700-2000 мл у 14(42,4%), 2001-3000 мл – у 13(39,4%), 30014000 мл – у 5(15,2), 4500 мл – у 1(3%) родильницы.Экстирпация матки потребовалась в 2(5,7%) наблюдениях.
У однойпациентки с ранением сосудистого пучка и выраженным размозжением краев188раны не удалось достичь гемостаза после сопоставления тканей. Перевязкавнутреннихподвздошныхартерийоказаласьбезуспешной.Произведенагистерэктомия с общей кровопотерей 3800 мл. У второй родильницы послеушивания РМ развилось гипотоническое кровотечение, которое не удалосьостановить путем перевязки подчревных артерий. Произведена гистерэктомия,общая кровопотеря составила 4500 мл.РеинфузияаутоэритроцитоваппаратомCell-Saverиспользоваласьу20(57,1%) пациенток.
Объем варьировал от 200 до 2098 мл. Подтверждениеммассивности кровопотери являлась необходимость переливания донорскихэритроцитов объемом 233-1565 мл у 25(71,4%) пациенток.Длительность пребывания в стационаре варьировала от 7 до 24 дней. У5(14,3%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями.Эндометрит диагностировал у 1, гематома послеоперационной раны на матке – у1, острый пиелонефрит – у 1, тромбофлебит лучевой вены – у 1, гематомапослеоперационнойраныпереднейбрюшнойстенки.Проводиласьконсервативная терапия с положительным эффектом.
Материнской смертности незафиксировано.6 подгруппа – гистопатический разрыв неоперированной матки – 63пациенткиЛокализация РМ в данной подгруппе отличалась большой вариативностью спреобладанием травмы нижнего сегмента матки – у 46(73%): по передней егостенке – у 8, спереди по левому ребру – у 11, спереди по правому ребру – у 14, позадней стенке – у 9, сзади по левому ребру – у 2, сзади по правому ребру – у 2.
Уодной пациентки с разрывом по правому ребру произошло ранение сосудистогопучка с формированием массивной забрюшинной гематомы, доходящей донижнего полюса правой почки.По мнению М.А. Репиной (1984), наличие разрыва шейки матки III степенибольше свидетельствует о механической составляющей травмы. В подгруппе сгистопатическим разрывом неоперированной матки сочетание разрыва нижнегосегмента с повреждением шейки матки наблюдалось у 21(33,3%) пациентки.189Разрывы в теле матки были у 3(4,8%) женщин: по передней стенке – у 2, позадней – у 1.
У 2 из этих пациенток в анамнезе были неоднократные аборты, уодной из них с повторным выскабливанием, т.е. нельзя исключить рубцовыеизменения миометрия у этих женщин.В данной подгруппе у 13(20,6%) пациенток разрывы обнаруживались вобласти верней части матки: в дне – у 5, в области правого маточного угла – у 5,левого маточного угла – у 3.
Из 13 пациенток только у 3 отсутствовали какиелибо оперативные вмешательства, у остальных в анамнезе были: аборты у 2,туботомияпоповодувнеметочнойбеременностиу4,аднексэктомиялапароскопическим доступом у 2, сальпингоовариолизис у 2.У 1 пациентки был полный разрыв рудиментарного рога матки.Полные разрывы 36(57,1%) преобладали над неполными 27(42,9%)разрывами матки. Размер полных разрывов был от 2 до 14 см, неполных – от 3 до18 см. До начала операции кровопотеря составляла от 300 мл до 2500 мл.
В 39наблюдениях края разрывов были неровными, размозженными, отечными.Разрывы нижнего сегмента отличались имбибицией кровью предпузырнойклетчатки,формированиегематомширокойсвязкисопровождалосьраспространением их на воронко-тазовую связку и забрюшинное пространство.Органосохраняющую операцию удалось произвести у 56(88,9%) пациентокс гистопатическим разрывом матки. Техническая сложность процедуры быласвязана с наибольшей протяженностью дефекта, доходящей до 18 см,неправильной формой разрывов, размозженными, неровными краями, а такжемаксимальной кровопотерей до начала операции, достигающей 2500 мл. Приушивании разрывов перевязка внутренних подвздошных артерий применялась у23(36,5%), перевязка маточных артерий с 2 сторон – у 12(19%), компрессионныешвы на тело матки – у 4(6,3%).Травматичность операции доказывается общей кровопотерей.
В подгруппе сгистопатическим разрывом матки без рубца кровопотеря до 2000 мл была у32(57,1%), 2001-3000 мл – у 10(15,7%), 3001-4000 мл – у 10(13,7%), 4001-5000 мл– у 3(13,7%), 5600 мл – у 1(1,9%).190Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 28(50%)пациенток. Объем варьировал от 200 до 1900 мл.
Переливание донорскихэритроцитов объемом 233-2250 мл проведено у 30(53,6%).В подгруппе пациенток с гистопатическим разрывом матки без рубцаэкстирпации матки подверглись 7(11,1%) родильниц. Из 7 пациенток с удаленнойматкой у 6 разрыв локализовался по ребру нижнего сегмента, у 1 – в дне матки(предположительно перфорация матки во время аборта). Из 6 разрывов в нижнемсегменте в 4 наблюдениях травма матки сопровождалась разрывом шейки маткиIII степени. Технически не представлялось возможным ушить рану шейки матки исвода влагалища. У 1 пациентки с разрывом по правому ребру удалосьсопоставить края раны на матке, но через 1 час началось кровотечение,расцененное как гипотоническое. При релапаротомии в области шва на маткевыявлена гематома с распространением на предпузырную клетчатку.
Приняторешение об экстирпации матки. У 1 пациентки с дефектом 6х1,5 см в дне маткибыла осуществлена попытка ушивания разрыва. Учитывая продолжающеесягипотоническое кровотечение, матка была удалена.Однойпациенткес3-мипредстоящимиродами(ванамнезе2самопроизвольных родов и 2 аборта) произведено экстренное кесарево сечение поповоду предполагаемой преждевременной отслойки нормально расположеннойплаценты, кровотечения, интранатальной гибели плода. Интраоперационнообнаружена гематома в правом параметрии, доходящая до нижнего полюсаправой почки. После опорожнения гематомы диагностирован разрыв матки поправому ребру длиной 12 см и ранение сосудистого пучка.
Экстирпация маткисопровождалась кровопотерей 5000 мл (81% ОЦК). Произошла остановкасердечнойдеятельностиввидунеадекватноговосполнениякровопотери(донорские эритроциты не переливались, перелито 2245 мл СЗП), пациенткаумерла.Экстирпацияматки,выполненнаяу7родильниц,сопровождаласькровопотерей: 2500-3500 мл у 3, 4200-4500 мл – у 2, 5000 мл – у 2. Ни у одной из191этих пациенток не была применена аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси,инфузия донорских эритроцитов проводилась у 4 пациенток.Длительность пребывания в стационаре варьировала от 6 до 27 дней. У12(19%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями.Эндометрит диагностирован у 2, гидро- и пневмоторакс у 2, мочеточниковыйсвищ и гидронефроз (после экстирпации матки) – у 1, серома послеоперационнойраны – у 1, нарушение оттока мочи – у 1, плеврит – у 2, перитонит – у 1, остраяязва желудка – у 1.Перитонит, диагностированный на 6 сутки послеродового периода у однойпациенткипосле ушиванияРМ, потребовал проведениярелапаротомии,экстирпации матки, назоинтестинальной декомпресии кишечника.
Пациенткавыписана в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после родов.Такимобразом,гистопатическиеразрывынеоперированнойматкиоказались самыми сложными в отношении спасения жизни пациенток иостановки кровотечения. В этой подгруппе зафиксирована 1 материнскаясмертность, 7(11,1%) органоуносящих операций при попыткеостановкикровотечения и 1(1,6%) - из-за развившегося перитонита в послеоперационномпериоде.5.1.3. Подгруппа С – н а с и л ь с т в е н н ы й разрыв неоперированнойматки – 6 пациентокПри выполнении влагалищных родоразрешающих операций в историяхродов было указано местоположение головки плода как «в узкой части полостималого таза» – у 4, «на тазовом дне» – у 2.
Путем наложения полостныхакушерских щипцов родоразрешены 2, кесарево сечение после неудачнойпопыткиналожения полостных акушерских щипцов выполнено у 1, вакуум-экстракция плода выполнена у 3 пациенток.Все разрывы локализовались в нижнем сегменте: у 5 по передней стенке спереходом на левое ребро, у 1 – по задней стенке.
У 5 пациенток разрыв был192неполным, у 1- полным, у 2 РМ сочетался с разрывом шейки III степени.Неполные разрывы матки сопровождались образованием межсвязочных гематомразмерами до 15 см, с распространением на воронко-тазовую связку изабрюшинное пространство до нижнего полюса почки. У 1 пациентки произошлоранение сосудистого пучка. Разрывы варьировали по длине от 2 до 8 см иприводили к кровопотере от 1000 до 3000 мл.Имеющие типичную для насильственных разрывов локализацию в нижнемсегменте по ребру разрывы имели линейную форму и были ушиты у всехпациенток.
Перевязка внутренних подвздошных артерий произведена у 4пациенток. Кровопотеря от 400 до 1600 мл была у 4 женщин, 4500 и 5500 мл – у 2.Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси произведена у 1 родильницы. Донорскиеэритроциты использованы у 3. Послеоперационный период составил от 7 до 28дней.Погибла одна пациентка. Роженице со вторыми предстоящими родамипроводилось операция наложения полостных акушерских щипцов в связи сострой гипоксией плода.
Извлечение не удалось, роды были закончены путемкесарева сечения. Интраоперационно диагностирован разрыв матки по левомуребру до внутреннего зева с ранением сосудистого пучка и формированиемгематомы в параметрии. Произведено ушивание разрыва матки при кровопотере5500 мл (72% ОЦК). Смерть произошла на 25 сутки от полиорганнойнедостаточности в связи с несвоевременным и недостаточным восполнениемкровопотери. Ребенок массой 3700 г родился в тяжелой асфиксии (1 балл поАпгар), умер на 39 сутки.5.1.4. Характеристика оперативных вмешательств при разрывах маткиТаким образом, встает закономерный вопрос: при каких разрывах матки –механических или гистопатических, оперированной матки или матки без рубца –чаще возникают ситуации, когда правомочна экстирпация матки?193По данным изученных 226 историй родов при гистопатических РМгистерэктомия чаще выполнялась при разрыве матки без рубца по сравнению сразрывом оперированной матки р=0,033 (Таблицы 5.1, 5.2).Таблица 5.1 - Частота гистерэктомии и материнская смертность при различныхвариантах разрыва маткиХарактер РМПо рубцу после кесарева сечения и МЭМеханическийГистопатический без рубцаНасильственныйВсегоКоличествопациенток12235636226Количествогистерэктомий4(3,3%)2(5,7%)7(11,1%)13(5,8%)Материнскаясмертность112Таблица 5.2 - Основные интраоперационные характеристики органосохраняющихопераций при различных вариантах разрыва маткиРазрыв маткиХарактеристикиоперацииУшиваниеразрываДополнительный гемостазГистерэктомияХарактер разрыва маткигистопатический порубцу n=122118(96,7%)25(20,5%)4(3,3%)механическийn=3533(94,3%)23(65,7%)2(5,7%)гистопатический безрубца n=6356(88,9%)44(69,8%)7(11,1%)рp¹p²p³0,510,3740,0330,000010,6760,000010,510,3740,033примечание:р¹ - сравнение группы гистопатических разрывов матки по рубцу смеханическими;р² - сравнение группы механических разрывов матки с гистопатическими безрубца;р³ - сравнение группы гистопатических разрывов матки по рубцу сгистопатическими без рубца.Как правило, экстирпация матки производилась при 2 основных показаниях:1) при выраженном размозжении краев раны и невозможности обеспечить ихполноценное смыкание при наложении швов (6 наблюдений); 2) когда разрывматки сопровождается кровотечением, которое не удавалось остановить, несмотря194напредпринятыеорганосохраняющиеметодики(6наблюдений).Средиизученных пациенток показанием к гистерэктомии у 1 родильницы стало ранениесигмовидной кишки, потребовавшее резекции последней.800070006000500040003000кр о во п о т е р я200010000Ме диа н а-1 0 0 01232 5 % -7 5 %М и н -М а к сти п р а з р ы в аРисунок 5.1 - Кровопотеря (мл) при различых вариантах разрыва матки (критерийКраскела-Уоллиса, р=0,00001)1-гистопатический разрыв оперированной матки2-механический разрыв матки3-гистопатический разрыв неоперированной маткиВыполнение органосохраняющих операций оказалось возможным убольшинства родильниц вне зависимости от варианта РМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
