Диссертация (1174195), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Объемаутоэритроцитов варьировал от 230 до 4100 мл. Переливание донорскихэритроцитов потребовалось только 13(15,3%) родильницам. Медиана объемадоорских эритроцитов составила 454 (436-670) мл, варьируя от 285 до 1580 мл.Медиана объема СЗП 1200 (900-2040) мл. СЗП переливалась 62(72,9%)родильницам, объем варьировал от 600 до 3600 мл.Наблюдавшиеся в 4 подгруппе осложнения выявлялись не чаще, чем вдругих подгруппах и имели место у 6(7,1%) пациенток, из них у 5 послевременной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий: у 2 родильницимело место внутрибрюшное кровотечение через 10 ч и к концу первых суток,произведена релапаротомия, коагуляция и прошивание кровоточащих сосудовзадней стенки мочевого пузыря.
У 1 пациентки на 4 сутки началось позднеепослеродовое кровотечение объемом 400 мл, произведена ЭМА. У 1 родильницына 4 сутки выявлен тромб левой общей подвздошной артерии, произведенапродольная артериотомия, тромбэктомия. У 1 пациентки на 5 сутки появилисьжалобы на боли над лоном, затрудненное мочеиспускание. При УЗИ обнаруженатампонада мочевого пузыря сгустком. Выполнена уретроцистоскопия, отмываниетампонады мочевого пузыря, коагуляция кровоточащего сосуда. Все родильницывыписаны в удовлетворительном состоянии по окончании лечения.У 1 пациентки, у которой эндоваскулярная поддержка осуществляласьпутем ЭМА, на 7 сутки развился перитонит, что не следует связывать сэндоваскулярными вмешательствами. Проводилась лапароскопическая санациябрюшной полости, дренирование малого таза.
На 14 сутки выполненагистероскопия, выскабливание матки. Пациентка выписана на 24 сутки. Повторноона была госпитализирована через 4 дня с клиникой метроэндометрита,153произведена экстирпация матки с трубами. Послеоперационный период вдальнейшем протекал без осложнений.Несмотря на осложнения, развившиеся у пациенток в период освоенияметодики, нами доказана безусловная эффективность временной баллоннойокклюзии общих подвздошных артерий в уменьшении кровопотери природоразрешении пациенток с врастанием плаценты.Исход операции при врастании плаценты в большей мере определяетсясвоевременной диагностикой этого грозного осложнения, госпитализацией вучреждениясвысококвалифицированнойхирургическойпомощьюикруглосуточной эндоваскулярной хирургией, оснащенные аппаратами дляинтраоперационной реинфузии аутоэритроцитов.Обобщая данные по всем 4 подгруппам, необходимо отметить, чтосуммарно при органосохраняющих операциях интраоперационная кровопотерябыла меньше, чем при гистерэктомии, медиана объема переливаемых донорскихэритроцитов была ниже, чем при экстирпации матки (критерий Манна-Уитни,р=0,0000001) (Таблица 4.8).Таблица 4.8 - Медиана кровопотери и объем аллогемотрансфузии у пациенток сврастанием плаценты при разных видах оперативного вмешательстаТип операцииорганосохраняющиегистерэктомияХарактеристикаоперации (n=161)(n=14)Медиана кровопотери,2050(1300-2900)4500(4100-5100)млПерелитые донорские516(292-685)2010(1100-2300)эритроциты, млПараллельноорганосохраняющихсоснижениемвмешательствкровопотериимелместоуболеер0,00000010,0000001пациентоквысокийпослеуровеньгемоглобина по окончании операции, на 2 и 6 сутки послеоперационного периодаи более ранняя выписка из стационара (Таблица 4.9).154Таблица 4.9 - Показатели гемоглобина и длительность стационарного леченияпосле родов у пациенток с врастанием плаценты при разных видах оперативноговмешательстваТип операцииорганосохраняющие гистерэктомияХарактеристикаоперации (n=161)(n=14)Гемоглобин после96(82-106)77(64-85)операции, г/лГемоглобин на 2 с94(82-109)77(64-82)послеоперационногопериода, г/лГемоглобин на 6 с91(82-96)76(71-87)послеоперационногопериода, г/лПослеоперационный8(8-10)12(10-13)койко-деньр0,0011230,0000110,0071410,0001224.1.5.
Диагностика врастания плаценты в рубцовую ткань после операций наматкеСогласно многочисленным зарубежным работам методом выбора дляантенатального установления диагноза врастания плаценты считается эхография сцветовым допплеровским картированием (ЦДК). Отечественные авторы такжеподтвердили приоритет УЗИ [56].Первое антенатальное описание серо-шкального изображения placentaaccreta сделали KM. Tabsh et al. 35 лет назад. Самым старым (1983)ультразвуковыммаркеромсчитаетсяотсутствиегипоэхогеннойретроплацентарной зоны (свободного пространства). В основе его лежитприлегание ворсин непосредственно к миометрию в виду истончения илиотсутствия decidua basalis [174, 317].
Десятилетием позже HJ. Finberg и JW.Williams (1992) существенно расширили перечень эхографических признаков:значительное истончение или исчезновение миометрия плацентарной площадки;отсутствие четкой границы между миометрием и мочевым пузырем в области155плацентарноголожа;интраплацентарныесосудистыелакуны;феноменэкзофитных разрастаний плацентарной ткани, выходящих за контур серознойоболочки матки.Сообщается, что чувствительность и специфичность ультрасонографии длявыявления врастания плаценты составляет 55-90% и 88-98% соответственно [132,149, 186, 326]. Некоторые авторы более пессимистичны, утверждая, что общаяточность диагностики не превышает 45-65% среди всех беременных [132]. Поданным нашей клиники при изучении только беременных с рубцом на матке ипредлежанием плаценты – placenta accreta была безошибочно диагностирована у73,6% пациенток [57] .По полученным нами данным среди обследованных 175 пациенток спредлежанием плаценты и рубцом на матке до родоразрешения врастаниеплаценты диагностировано у 124(70,9%), из них в I триместре – у 8(6,5%), во IIтриместре – у 36(29%), в III триместре – у 80(64,5%).
Диагноз не был установлену 51(29,1%) пациентки, возможно, ввиду малой зоны вовлечения миометрия.Частота встречаемости эхографических признаков (в режиме серой шкалы ипри ЦДК) подробно описана E. Jauniaux et al. (2016), суммировавшимилитературные сведения 1982-2016 гг. Работу E. Jauniaux et al (2016), а такжекритерииврастанияплаценты,представленныевисследованииО.А.Латышкевича, включившем пациенток, родоразрешенных в 2010-2013 гг., мыиспользовали для сравнения с собственными данными [56, 57]. Нам удалосьподтвердить, что важнейшим патогномоничным признаком placenta accretaявляется отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны (Рисунок 4.14) – у115(92,7%) пациенток (Таблица 4.10).156Таблица 4.10 - Частота обнаружения эхографических маркеров placenta accretaпо данным разных авторовУЗ-признакиврастания плацентыОблитерациягипоэхогеннойретроплацентарной зоныИстончение миометрияПлацентарные лакуныПотеря границы между переднейстенкой матки и пузыремВыбуханиеплаценты–«маточная аневризма»Субплацентарнаягиперваскуляризация миометрияЧастота встречаемости признака, %E.
Jauniaux,О. ЛатышкевичСобственныеданные (1997-2017г)(данные 1982-2016 гг)(данные 2010-2013 гг)69,7-9889,551-66,778,9-96,123-58,886,555,284,781,536,36,6-2257,189,536,7-85,771,661,392,7Как следует из данных Таблицы 4.10, в изучаемой нами группе пациентокхарактерными эхографическими признаками врастания плаценты, которыеобнаруживались примерно с одинаковой частотой, стали «маточная аневризма»,истончение миометрия зоны плацентации и множественные сосудистые лакуны вткани плаценты – 89,5%, 84,7% и 81,5% соответственно (Рисунки 4.15, 4.16).Следует подчеркнуть, что выбухание плаценты в виде маточной «грыжи»,названной нами аневризмой, имело место практически у всех беременных – 89,5%– в отличие от литературных данных, описывающих признак у 6-22% пациенток.На Рисунках 4.13, 4.14, 4.15 представлено трансабдоминальное ультразвуковоеисследование в режиме серой шкалы, на Рисунке 4.16 – в режиме цветовогодопплеровского картирования, на Рисунках 4.17, 4.18 – объемная реконструкция.157Рисунок4.13Гипоэхогенная Рисунок4.14Отсутствиеретроплацентарная зона (нормальная гиоэхогеннойретроплацентарнойэхограмма)зоны (placenta accreta)Рисунок 4.15 - Аневризма передней Рисунок 4.16 - Истончение миометриястенки матки, содержащая плаценту с зоны плацентации, потеря границымножественными лакунами«матка – мочевой пузырь»Рисунок 4.17 - Расширенные сосуды Рисунок 4.18 - Субплацентарнаямочевого пузыря выбухают в его гиперваскуляризация миометрияпросвет158Чувствительностьультразвуковойдиагностикиврастанияплацентысоставила 70,9%, что совпадает с литературными данными [102, 119, 155, 296].
Убольшинства пациенток 80(64,5%) врастание плаценты было диагностировано вIII триместре на основании описанных выше эхографических маркеров. Во IIтриместре диагноз устанавливался в 2 раза реже, хотя ультразвуковые критериисходны с таковыми во III триместре: отсутствие миометрия между плацентой исерозной оболочкой / мочевым пузырем, повышенная васкуляризация основанияплаценты с сосудистыми лакунами в ее толще.Следует отметить, что у 8 пациенток врастание плаценты установлено в Iтриместре. Из них у 5 беременных диагностирована “scar pregnancy” в срокегестации 5-7 недель. Основанием для подобного заключения стала нидацияплодного яйца в области рубца или вклинивание хориона в «нишу» рубца(Рисунок 4.19).
Характерным являлись: непосредственная близость мочевогопузыря, чрезмерная васкуляризация или артерио-венозная трансформацияприлежащегомиометрия.Беременностьпролонгироваласьпожеланиюпациенток, и в последующем диагноз врастания плаценты был подтвержден.Рисунок 4.19 – Ультразвуковое сканирование трансвагинальным доступом.Беременность в рубце (scar pregnancy)При УЗИдиагноз врастания плаценты не был установлен у 51(29,1%)женщины (ложноотрицательный результат). Объяснением может служитьнепротяженнаязонааномальногоприкрепленияплацентыиотсутствие159настороженности акушеров и врачей УЗ-диагностики. 37 из 51 пациентки былиродоразрешены до 2009 года.Вкачестведополнительноготеставспорныхилинеоднозначнотрактующихся наблюдениях при placenta accretа в последнее десятилетие началаприменяться МР-плацентография.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
