Диссертация (1174195), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Нижний маточный сегмент с предлежащейплацентойСтенка матки часто неравномерной толщины, интимно скреплена сплацентарной тканью, так что отделить плаценту от прилежащей рубцовой тканине представляется возможным (Рисунки 4.2, 4.3).Рисунок 4.2 - Участок аневризмы стенки Рисунок 4.3 - Аневризма стенки матки,матки, являющийся зоной плацентарного содержащая сосуды, с прилежащей тканьюложаплаценты, в которой определяются крупныеорганизованные гематомыДополнительнымпризнакомврастанияплацентыстановятсярезкорасширенные полнокровные сосудистые коллекторы зоны плацентарного ложа.136Подвергшиеся гестационной перестройкев результате эндоваскулярнойинвазии хориального эпителия эти сосуды аномально выбухают на поверхностиматки, деформируя ее стенку и серозную оболочку.
Их полнокровие неизбежнодля обеспечения адекватного маточно-плацентарного кровотока, а резистентностьартериям создает фибриноид, который замещает мышечную оболочку стенок.Усугублением подобной ситуации является спаечный процесс между стенкойматки и мочевым пузырѐм, сосуды которого также подвергаются гестационнойперестройке. Такие расширенные полнокровные сосуды могут выбухать всторону слизистой оболочки мочевого пузыря, создавая при цистоскопии эффектврастания плаценты.Данные патоморфологического исследования при врастании плацентыостаются «золотым стандартом» в верификации диагноза [143, 222].Ни у одной пациентки не была диагностирована тотальная placenta accreta.У подавляющего большинства обследованных – 170 (97,1%) – выявленапарциальная placenta accreta, у 5 (2,9%) – фокальная.Основнымимикроскопическимипризнакамиplacentaaccretа,обнаруженными у всех пациенток, явились: 1) непосредственный контакт ворсинхориона через очаги фибриноидного некроза, являющегося физиологическим(слой Nitabuch), с миометрием, что возникает в результатенарушенияформирования нормальной децидуальной ткани; 2) базальная (децидуальная)пластина была деформирована, имела разную толщину и могла отсутствоватьвовсе, в таком случае ворсины непосредственно прилежали к миометрию,препятствуя отделению плаценты в III периоде родов.Отличительной особенностью всех пациенток подгруппы А стал рубец,который явился зоной плацентарного ложа (Рисунок 4.4).137Рисунок 4.4 - Деформированный участок рубцово-измененной стенки маткиявляется зоной прикрепления плаценты (окраска гематоксилин-эозин, х20)Патологически плотное прикрепление плаценты к рубцовой ткани у всехпациенток подгруппы А характеризовалось различной толщиной базальнойпластины, полноценность которой зависело от функционального состоянияматочных артериол.
Изменение гистархитектоники сосудов неизбежно возникаетв рубцовоизмененном участке миометрия после кесарева сечения.У 100% пациенток область рубца на матке в зоне прикрепления плацентыимела неравномерную толщину (Рисунок 4.5), связанную с разным объѐмомсоединительной ткани, присутствующей между гладкомышечными волокнами,вплоть до полного замещения мышечной ткани соединительной (Рисунок 4.6).138Рисунок 4.5 - Место перехода стенки матки в маточную аневризму (окраскагематоксилин-эозин, х20)Рисунок 4.6 - Стенка аневризмы матки представлена соединительной тканью(окраска гематоксилин-эозин, х20)Неровная поверхность зоны рубца с волнообразной границей междуплацентой и стенкой матки создает УЗ-картину кажущегося врастания плаценты вмиометрий.
Эффект деформации дополняют сосуды, хаотично расположенные встенке матки, переполненные кровью в результате их гестационной перестройки,139а также из-за компенсаторного кровоснабжения наименее васкуляризованныхучастковплацентыдляобеспеченияадекватногоматочно-плацентарногокровотока.По нашим данным при наличии несостоятельного рубца у 161(92%) placentaaccreta сочеталась с его растяжением и выпячиванием (аневризма). Область рубцачасто была крайне истончена в результате его расхождения (до 0,1-0,3 мм), несодержала миометрия и была представлена фиброзной тканью, покрытойбрюшиной, к которой прикреплялись ворсины хориона (Рисунок 4.7).Рисунок 4.7 - Соединительнотканный слой аневризмы матки, замещающиймиометрий (окраска по Ван-Гизону, х20)Эффект «врастания» плаценты в мочевой пузырь у 20(11,4%) пациентоксоздавали сосуды пузыря в случае спаечного процесса между последним истенкой матки.
Эти сосуды также подвергались гестационной перестройке.Ворсины хориона, не обладая свойствами опухолевой ткани, далее серознойоболочки в соседние органы не внедрялись.Полученные нами данные подтверждают точку зрения ведущих патологовH. Fox et al. (2007), K. Benirschke et al. (2012) об отсутствии истинногопроникновения плаценты в мочевой пузырь. Интраоперационно отделить мочевой140пузырь от рубца на матке не удается ввиду выраженного спаечного процесса итребуется резекция его стенки.4.1.4.
Хирургическая тактика в 1-4 подгруппах при врастании плаценты врубцовую ткань после операций на маткеВ соответствии с этапами совершенствования диагностики и особеннометодики родоразрешения пациенток с врастанием плаценты мы проследилихирургическую тактику во временном аспекте.1 подгруппа n=14(8%) – кесарево сечение завершилось экстирпациейматки (1997-2007 гг.).Диагноз placenta accreta не был установлен у 9(64,3%) пациенток, у которыхврастание плаценты было заподозрено только интраоперационно при вскрытиибрюшной полости. У подавляющего большинства пациенток – 13(92,2%) –произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
Только у одной,родоразрешенной в 2015 году, выполнено донное кесарево сечение.После извлечения плода и зашивания матки у 2 пациенток былипредприняты попытки проведения органосохраняющих операций, выполненаПВПА, которая оказалась неэффективной.Ввиду интраоперационно установленного диагноза, продолжающегосякровотечения из-за трансплацентарного извлечения плода у 13 пациенток,существовавшей в тот период времени установки на удаление матки примассивной кровопотере, всем 14 пациенткам произведена гистерэктомия. У3(21,4%) обследованных в ходе отделения задней стенки мочевого пузыря отстенки матки произошло ранение пузыря, потребовавшее ушивания его дефекта.Медиана кровопотери у пациенток, подвергшихся экстирпации маткисоставила 4500 (4100-5100) мл, варьируя от 3800 до 12500 мл.
Кровопотеря 3800мл была у 2 пациенток, 4000-5100 мл – у 10, 6000 мл – у 1, 12500 мл – у 1. СЗПпереливалась всем 14 родильницам, объем варьировал от 1200 мл до 3870 мл.141Так как аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси стала использоваться природоразрешении пациенток с 2006 года, она была проведена у 5(35,7%) пациентокданной подгруппы.Объем аутоэритроцитов варьировал от 273 до 6860 мл.Переливание донорских эритроцитов проведено 11(78,6%) родильницам, медианаобъема 2100 (1100-2300) мл, минимально 736 мл, максимально 3435 мл.
Всемпациенткам вводилась СЗП, медиана объема 2300 (1550-3250) мл.У 1 пациентки вследствие одномоментной массивной кровопотери объемом3000 мл, длительной артериальной гипотонии вследствие неадекватноговосполнения ОЦК произошло гипоксическое повреждение коры головного мозга.Несмотря на то, что кровотечение в итоге было остановлено путем удаленияматки, пациентка умерла на 28 сутки от прогрессирующей полиорганнойнедостаточности.
Общая кровопотеря составила 4500 мл. Таким образом,причиной гибели пациентки стало недиагностированное до родов врастаниеплаценты и неготовность бригады к крайне массивному кровотечению.2 подгруппа n=74(42,3%) – пациентки, из которых 53 произведенокесарево сечение в нижнем маточном сегменте. В дальнейшем для гемостазаприменены компрессионные швы, ПВПА, ЭМА. 21 пациентка с доннымкесаревым сечением, подвергшаяся перевязке внутренних подвздошных артерийдля остановки кровотечения (родоразрешены в 2006-2009 гг.)Данная«переходныйподгруппапериод»объединилапациенток,формированиянаиболеепрооперированныхоптимальноговметодародоразрешения. «Традиционный» доступ в нижнем сегменте сменился доннымразрезом, происходило активное внедрение ПВПА, которая в дальнейшемсместилась на задний план, уступив место ЭМА.У 46(62,2%) врастание плаценты диагностировано во время беременности.У 28(37,8%) женщин диагноз антенатально не был установлен, несмотря наналичие предлежания плаценты и рубца на матке.У 21 пациентки после зашивания разреза в дне матки, через который былизвлечен ребенок, далее следовало иссечение нижнего маточного сегмента сподлежащей плацентой.
У этих женщин после зашивания матки с целью142уменьшения кровопотери производилась ПВПА. Медиана кровопотери составила2500 (2000-2700) мл, минимальная кровопотеря 1800 мл,максимальная – непревышала 3000 мл.У 53 женщин с кесаревым сечением в нижнем маточном сегментеизвлечение плода, удаление отслоившейся и иссечение вросшей плацентыпроводилось через один разрез в нижнем сегменте матки. После отделенияплаценты, наложения компрессионных швов на плацентарное ложе, зашиванияматки для уменьшения кровопотери у 29 родильниц произведена перевязкавнутренних подвздошных артерий, у 24 – ЭМА (Таблица 4.6). Кровопотеря приЭМА варьировала от 1100 до 3000 мл, при ПВПА – от 1200 до 5000 мл.
Медианакровопотери при ЭМА 2250 (2150-2500) мл была меньше таковой при ПВПА 4000(3000-4500) мл (критерий Манна-Уитни, р=0,000005). Кровопотеря 3000 мл иболее наблюдалась у 3 родильниц после ЭМА и 22 родильниц после ПВПА.Таблица 4.6 - Объем кровопотери при органосохраняющих операциях упациенток 2 подгруппы (n=74)Техника операцииКес сечение в н/сегменте+ ПВПАКес сечение в н/сегменте+ ЭМАДонное (корпоральное)кес сечение + ПВПАКол-во пациенток29Медиана кровопотери, мл4000(3000-4500)242250(2150-2500)212500(2000-2700)Из всех 74 пациенток окончательный гемостаз у 24(32,4%) был обеспеченпутем ЭМА, у 50(67,6%) – путем ПВПА (Таблица 4.6).1431400012000100008000кр о во п о т е р я600040002000Ме диа н а012342 5 % -7 5 %М и н -М а к см е т о д ге м о с т а з аРисунок 4.8 - Кровопотеря (мл) при различных способах гемостаза у пациенток 1и 2 подгрупп с врастанием плаценты (критерий Краскела-Уоллиса, р=0,00001)1-кесарево сечение в нижнем маточном сегменте + гистерэктомия2- кесарево сечение в нижнем маточном сегменте + ПВПА3-кесарево сечение в нижнем маточном сегменте + ЭМА4-донное кесарево сечение + ПВПАМедиана кровопотери (Рисунок 4.8) при экстирпации матки превосходилатаковую при всех видах органосохраняющих вмешательств (критерий КраскелаУоллиса, р=0,00001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
