Диссертация (1174195), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Сроки родоразрешения при врастании плаценты в рубцовую тканьпосле операций на маткеВ мире не проводились рандомизированные контролируемые исследованияв отношении определения оптимального срока гестации дляродоразрешенияпациенток с установленным диагнозом placenta accreta. Идеальными считаютсяпоздние преждевременные роды в 34-36 нед до начала родовой деятельности иликровотечения [140, 327].Все обследованные пациентки родоразрешены путем кесарева сечения.Благодаря совершенствованию диагностики врастания плаценты удалосьсместить срок проведения операции к 37 неделям беременности при условиипребывания пациенток в стационаре (Таблица 4.1).129Таблица 4.1 - Сроки и порядок радоразрешения пациенток с врастанием плацентыпри наличии рубца на матке (n=175)Срокиродоразрешения,недПорядок операцииИтого28-30плановоекесарево сечение-экстренноекесарево сечение11(6,3%)11(6,3%)31-331(0,6%)12(6,8%)13(7,4%)34-3618(10,3%)23(13,1%)41(23,4%)37-3888(50,3%)16(9,1%)104(59,4%)39-404(2,3%)2(1,1%)6(3,4%)Всего111(63,4%)64(36,6%)175(100%)Исходя из данных Таблицы 4.1, при сроке беременности 37-40 недельпрооперированы 110(62,8%) женщин.
Большинство пациенток – 111(63,4%) –родоразрешены в плановом порядке, остальные 64(36,6%) экстренно. В связи скровотечением экстренно прооперирована 31 из 64 пациенток, объем кровопотеридо 100 мл был у 12, 100-600 мл – у 19 женщин. У остальных 33 пациентокоперация выполнена с началом родовой деятельности.Несмотря на проведение токолитической терапии, у 65(37,1%) произошлипреждевременные роды: кесарево сечение до 34 недель было выполнено у24(13,7%), в 34-36 недель – у 41(23,4%) пациентки, учитывая кровотечение илиначало регулярных схваток.При отсутствии показаний для досрочного родоразрешения оптимальнымсроком,нанашвзгляд,следуетсчитать36-37недель.Большинствообследованных нами пациенток были прооперированы при доношенной илипочти доношенной беременности. Обязательным условием пролонгированиябеременности является госпитализация пациентки в стационар 3 уровня длякруглосуточного наблюдения, начиная с 33 недель, и отсутствие симптомовугрожающих преждевременных родов или кровяных выделений.1304.1.2.
Основные вехи развития и совершенствования методикиродоразрешения при врастании плаценты в рубцовую ткань после операцийна маткеНа основании анализа историй родов следует отметить, что особенностихирургической техники и локализация разреза на матке зависели от того, в какомгоду происходили роды, насколько надежной была антенатальная диагностикаврастания плаценты, и на каком этапе развития находились на тот моментвремени органосохраняющие методики. Изначально существовавшая установкана удаление матки в ситуации интраоперационной находки связана с массивнойнеожиданной кровопотерей из-за трансплацентарного доступа в нижнемматочном сегменте.
Гистерэктомия была вынужденной мерой в связи со слабымуровнем дородового выявления врастания плаценты.Как упоминалось в обзоре литературы, за последние 15 лет произошелпереход от гистерэктомии к сохранению органа и остановке кровотечения путемпролонгированного (ЭМА) или краткосрочного (временная баллонная окклюзияобщих подвздошных артерий) прекращения кровотока в основных питающихматку сосудах.
В качестве промежуточного звена, не нашедшего широкогоприменения в нашей стране, можно рассматривать метод оставления плаценты insitu [45, 49, 50, 51, 52, 55, 295]. Подобный подход имеет особое значение принеожиданной интраоперационной находке placenta accreta и может быть примененв ситуации, когда акушер недостаточно уверенно владеет методикой экстирпацииматки или нет технической возможности адекватного и грамотного лечениямассивной кровопотери [207, 255, 267, 345].Изучая протоколы проведенных операций у пациенток с placenta accreta, мыподтвердили известные ранее постулаты: избегать насильственной сепарацииплаценты от стенки матки, предпринимать меры для профилактики массивногокровотечения, оптимальной из которых считается эндоваскулярная поддержка,обеспечиватьадекватноеисвоевременноевосполнение(использование аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси).кровопотери131Нельзянеупомянутьоважнейшейролиинтраоперационнойаутогемотрансфузии в становлении органосохраняющих операций при массивнойкровопотере в целом и при placenta accreta в частности.
Хотя в Россииинтраоперационная реинфузия аутоэритроцитов во время кесарева сечениявпервые осуществлена в НЦ АГиП РАМН в 1993 году, широкое использование вакушерской практике началось с 2006 года в ГБУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, когдапод руководством М.А. Курцера впервые при родоразрешении пациенток сврастанием плаценты стали использоваться аппараты Haemonetics Cell Saver 5+[85, 88].В настоящее время в мире существует 3 основных хирургических подходапосле извлечения плода:1) старейшим методом является гистерэктомия;2) к органосохраняющим способам относят оставление плаценты in situпосле донного кесарева сечения и выполнения ЭМА в надежде наотсроченную резорбцию хориальной ткани;3) самой современной тактикой считаетсяметропластика (иссечениепораженного участка миометрия единым блоком с подлежащейплацентой) на фоне эндоваскулярной редукции кровотока методомвременной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.
Приотсутствии технического обеспечения возможно применение ЭМА.Успех хирургической тактики обусловлен и тесно связан с вариантомгемостаза, представленным: компрессионными швами, перевязкой внутреннихподвздошных артерий, ЭМА и временной баллонной окклюзией общихподвздошных артерий.При анализе проведенных 175 наблюдений мы выделили четыре подгруппыв зависимости от варианта гемостаза и хирургической тактики, которые былиследующими:у 14(8%) – кесарево сечение завершилось экстирпацией матки (1подгруппа);132у 74(42,3%) произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте сдальнейшимприменениемкомпрессионныхшвов,перевязкивнутреннихподвздошных артерий/ЭМА (53 пациентки) или пациентки с донным кесаревымсечением и перевязкой внутренних подвздошных артерий (21 пациентка) (2подгруппа);у 2(1,1%) после донного кесарева сечения плацента была оставлена in situ (3подгруппа);у 85(48,6%) пациенток выполнено донное кесарево сечение с последующейметропластикой на фоне временной баллонной окклюзии общих подвздошныхартерий или ЭМА (4 подгруппа).Таблицы, представленные ниже, включают в себя общую информациюотносительно вида обезболивания и операционного доступа.Наиболее оптимальными, на наш взгляд, являются методы нейроаксиальнойанастезии (с установкой эпидурального катетера), которые были применены уподавляющего большинства пациенток 2-4 подгрупп (Таблица 4.2).Таблица 4.2 - Анестезия у пациенток с врастанием плаценты в рубцовую тканьпосле операций на маткеВид анестезии1 подгруппа2 подгруппа3 подгруппа4 подгруппаКомбинированная3(21,4%)42(56,8%)2(100%)63(74,1%)Эпидуральная2(14,3%)25(33,8%)-20(23,5%)Спинальная3(21,4%)1(1,4%)--Общая7(50%)4(5,4%)-2(2,4%)Всего14(100%)74(100%)2(100%)85(100%)Спинальная анестезия, использованная у 21,4% пациенток 1 подгруппы,свидетельствовала об отсутствии диагноза врастания плаценты перед началомоперации.133Нижнесрединная лапаротомия применена у ≥ 50% во всех подгруппах(Таблица 4.3).Таблица 4.3 - Операционный доступ у пациенток с врастанием плаценты врубцовую ткань после операций на маткеЛапаротомия1 подгруппа2 подгруппа3 подгруппа4 подгруппаНижнесрединная9(64,3%)37(50%)2(100%)84(98,8%)По Джоэл-Кохену1(7,1%)21(28,4%)-1(1,2%)По Пфанненштилю4(28,6%)16(21,6%)--Всего14(100%)74(100%)2(100%)85(100%)Нижнесрединный доступ является предпочтительным и желательным квыполнению при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты.
ПрименениелапаротомиипоПфанненштилюилиДжоэл-Кохенув1подгруппесвидетельствовало об отсутствии подозрения на врастание плаценты до началаоперации, во 2 подгруппе – могло объясняться становлением методики (Таблица4.3).Доступ на матке являлся вторым важным фактором, локализация которогоменялась на протяжении времени (Таблица 4.4).Таблица 4.4 - Доступ на матке у пациенток с врастанием плаценты в рубцовуюткань после операций на маткеКесаревосечениеДонное1 подгруппа2 подгруппа3 подгруппа4 подгруппа1(7,1%)17(23%)2(100%)85(100%)Нижний сегмент13(92,9%)53(71,6%)--Корпоральное-4(5,4%)--14(100%)74(100%)2(100%)85(100%)ВсегоСопровождающийсяменьшейкровопотерейирекомендуемыйкприменению у пациенток с врастанием плаценты донный доступ был использован134только у 1 пациентки в подгруппе с экстирпацией матки.
Из таблицы видно, чтопо мере внедрения методики, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте упациенток с врастанием плаценты перестало выполняться (Таблица 4.4).Обоснованием донного разреза на матке являлась локализация плаценты(Таблица 4.5).Таблица 4.5 - Частота различной локализации плаценты у пациенток с врастаниемплаценты в рубцовую ткань после операций на маткеЛокализация плацентыПередняя стенка + внутренний зевПередняя стенкаПередняя стенка + внутренний зев + задняя стенкаПередняя стенка + боковая стенка + задняя стенкаЗадняя стенка + внутренний зев + передняя стенкаУподавляющегобольшинствапациентокЧастота62 (35,4%)15013(7,4%)(85,6%)73(41,7%)2(1,1%)25(14,4%) 25(14,4%)расположениеплацентызатрагивало переднюю стенку матки – 150(85,6%), поэтому «бескровный» разрезв нижнем маточном сегменте исключался (Таблица 4.5).4.1.3.
Патоморфологическое исследование при врастании плаценты врубцовую ткань после операций на маткеУ части пациенток I группы врастание плаценты было заподозрено толькопосле чревосечения по характерной макроскопической картине.По вскрытии брюшной полости обнаруживается выбухание в нижнемсегменте тела матки, представляющее собой серозную оболочку, к которойизнутри прилежит ткань плаценты (Рисунок 4.1).135Рисунок 4.1 - Беременность 37 недель.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
