Диссертация (1174195), страница 21
Текст из файла (страница 21)
У4 пациенток дополнительная кровопотеря составила 2000 мл, но кровотечение витоге остановилось (Таблица 3.44).В послеоперационном периоде у 1 родильницы выявлена субинволюцияматки, на 9 сутки произведено промывание матки. У 1 пациентки на 7 суткивыполнена венесекция внутренней яремной вены, эндоваскулярная катетернаятромбэктомия из нижней полой вены, имплантация съемного кава-фильтра поповоду флотирующего тромба нижней полой вены. Все пациентки выписаныдомой в удовлетворительном состоянии.У 4 пациенток наложены копрессионные швы на тело матки и нижнийматочный сегмент (Таблица 3.45).Таблица 3.45 - Кровопотеря до и после наложения компрессионных швов притравме мягких родовых путей (n=17)Исходнаякровопотеря в млдо швов1300-15001501-2000ВсегоДополнительная кровопотеря в мл после наложения швов100- 30030150170110002000Итого50070099911131111114114Как следует из Таблицы 3.45, максимальная дополнительная кровопотерясоставила 1000 мл.В послеоперационном периоде у 1 родильницы на 12 сутки произведенатромэктомия из нижней полой вены, перевязка правой гонадной вены по поводуфлотирующего тромбоза нижней полой вены, тромбоза правой яичниковой вены.У остальных пациенток послеродовый период протекал без осложнений.В нашем исследовании у 4 пациенток, роды которых произошли в 20012005 гг., произведена экстирпация матки, дополненная перевязкой внутреннихподвздошных артерий.
Эта манипуляция была предпринята без каких-либоорганосохраняющих методик (Таблица 3.46).Таблица 3.46 - Кровопотеря до и после экстирпации матки при травме мягкихродовых путей (n=17)Исходнаякровопотеря в млдо гистерэктомии1000-15001501-20002001-2500ВсегоДополнительная кровопотеря в мл после гистерэктомиидо 1001013015017011000Итого30050070099912001111112134У 3 из 4 пациенток дополнительная кровопотеря была 1000-1200 мл(Таблица 3.46).Послеоперационный период у всех родильниц протекал гладко, выпискаосуществлена на 7-20 сутки.Из 17 пациенток, у которых кровотечение было остановлено на III этапе,переливание донорских эритроцитов в объеме 580-2171 мл проведено у 6пациенток, аутоэритроцитов в объеме 450 мл – у 1 пациентки, комбинацииаутоэритроцитов (200-1900 мл) и донорских эритроцитов (620-2390 мл) – у 6пациенток.1153.4. Кровотечения при врожденном или приобретенном нарушениитромбоцитарного или коагуляционного гемостаза6(2,9%)пациентоксврожденными(болезньВиллебранда,гипоконвертинемия) или приобретенными (аутоиммунная тромбоцитопеническаяпурпура, острый ДВС синдром на фоне антенатальной гибели плода)нарушениями тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза составиличетвертую, самую малочисленную подгруппу.
В контрольной группе было194(0,9%) пациенток с нарушениями в системе гемостаза (болезнь Виллебранда,дефицитдругихфакторовсвертываниякрови,идиопатическаятромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения вторичная и неуточненная).Адекватная патогенетическая терапия предотвращает развитие послеродовогокровотечения. Среди пациенток с нарушениями в свертывающей системекровотечение возникло у 10(5,2%), ни у одной из них не было массивнойкровопотери, гемостаз был достигнут без хирургических вмешательств. Вконтрольной группе кровотечение, связанное с патологией гемостаза, имеломесто у 10(0,045%).Обследованные пациентки были в возрасте 19-37 лет, в среднем 37,7±7,4года. Распределение по возрасту представлено в Таблице 3.47.Таблица 3.47 - Возраст и паритет пациенток с врожденными или приобретенныминарушениями тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза (n=6)Возраст и паритет пациентокГруппа19-25 лет26-34 года35-37 летИтогоПервородящие2(33,3%)1(16,7%)1(16,7%)4(66,7%)Повторнородящие1(16,7%)1(16,7%)-2(33,3%)3(50%)2(33,3%)1(16,7%)6(100%)Всего116По данным Таблицы 3.47 большинство пациенток – 5(83,3%) – были ввозрасте до 35 лет.
Первородящих до 35 лет было 3(50%). Первородящиепациентки 4(66,7%) преобладали над повторнородящими 2(33,3%).Соматический анамнез был отягощен у 3 пациенток: у 1 обследованнойдиагностирована идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, у 1 – болезньВиллебранда и у 1 – гипоконвертинемия (дефицит VII фактора). Другимзаболеваний не отмечено ни у одной женщины.Из гинекологических заболеваний у 2 пациенток в анамнезе был острыйсальпингоофорит, у одной из них в связи с развитием перитонита выполненалапаротомия, тубэктомия, резекция яичника. У 1 пациентки по поводуанемический формы апоплексии яичника проводилось чревосечение, ушиваниеяичника. У 1 пациентки в связи с первичным бесплодием проводиласьдиагностическая гистеро- и лапароскопия.Из 6 пациенток у 1 в анамнезе было 6 абортов, другие пациентки абортыотрицали.Пациенток с высоким паритетом в данной подгруппе не было: у 4пациенток роды были первыми, у 2 – вторыми.У одной пациентки был рубец на матке после кесарева сечения,осложнившегосякровотечением,потребовавшимпереливанияСЗПигемотрансфузии.У 2 пациенток беременность была многоплодной и наступила в результатеприменения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).Из осложнений беременности гестационная артериальная гипертензиянаблюдалась у 4 пациенток, хирургическая коррекция истмико-цервикальнойнедостаточности была проведена обеим пациенткам с двойнями.Из 4 пациенток с гестационной артериальной гипертензией у 2 осложнениепрогрессировало в тяжелую преэклампсию, в результате которой произошлаантенатальная гибель плода в сроке 34-37 нед, одна из беременностей быламногоплодной.1173из6пациентокбылисантенатальнопогибшимиплодами.Преждевременные роды (34 и 35 нед) были у 2 женщин, своевременные у 4.3 пациентки родоразрешены через естественные родовые пути.
Индукцияродовой деятельности была предпринята у 2 пациенток (одна двойня).Показанием явилась антенатальная гибель плода/плодов. Одной пациенткеинтрацервикально вводился катетер Foley с последующим введением препидилгеля, второй пациентке проведена амниотомия. Индуцированные роды упервородящей продолжались 8ч10мин, индуцированные вторые роды длились 4часа.Первые роды, начавшиеся самопроизвольно, продолжались 9ч50мин.У 2 пациенток после естественных родов антенатально погибшимиплодами, кровотечение начиналось сразу после рождения плаценты. Показателисвертывающей системы крови были следующими: у первой пациентки –тромбоциты 52х109/л, АЧТВ 49,8 с, тромбиновое время 28,7 с, протромбиновыйиндекс 34,6, фибриноген 0,9 г/л; у второй пациентки – тромбоциты 64х109/л,АЧТВ 45,6 с, тромбиновое время 20,5 с, протромбиновый индекс 37, фибриноген1,1 г/л.
Кровопотеря после ручного обследования матки составила 1500 и 2000мл. У первой пациентки введение СЗП начато с некоторым опозданием.Проведенная ЭМА не дала должного эффекта, была произведена лапаротомия,утеротомия в нижнем сегменте, прошивание сосудов плацентарной площадки,наложение компрессионного шва по Линчу. В состав инфузионной терапиивошли: СЗП 3970 мл, аутоэритроциты 2150 мл, донорские эритроциты 716 мл.Общая кровопотеря составила 5000 мл.
Пациентка выписана на 17 сутки вудовлетворительном состоянии. Через 2 месяца был выявлен пузырно-маточныйсвищ, устранен хирургическим путем.У второй пациентки при кровопотере 2000 мл произведена ЭМА сэффектом. Общая кровопотеря составила 3500 мл, в состав инфузионной терапиивошло 2770 мл СЗП и 200 мл криопреципитата, 1098 мл донорских эритроцитов.Пациентка выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.118У третьей пациентки с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой(тромбоциты 40х109/л, АЧТВ 26,9 с, протромбиновый индекс 107, тромбиновоевремя 16,9 с, фибриноген 4,62 г/л), родившей самопроизвольно, в раннемпослеродовом периоде начало введение СЗП.
Учитывая продолжающеесякровотечение при кровопотере 1300 мл произведена ЭМА. Общая кровопотеря1700 мл. Введено 2320 мл СЗП. Послеоперационный период протекал безосложнений.Путем кесарева сечения родоразрешены 3 пациентки. Показанием ккесареву сечению стало: преждевременная отслойка нормально расположеннойплаценты, кровотечение у 1 пациентки, несостоятельный рубец на матке – у 1,состояние после ЭКО у первородящей 37 лет с двойней– у 1.У 1 пациентки с преждевременной отслойкой нормально расположеннойплаценты и кровотечением диагностирована антенатальная гибель плода,показатели свертывающей системы крови были следующими: тромбоциты48х109/л, АЧТВ 45,2 с, тромбиновое время 30 с, протромбиновый индекс 46,фибриноген 1,72 г/л.
Кровотечение развилось интраоперационно. На фонепереливания СЗП произведена перевязка внутренних подвздошных артерий прикровопотере 2100 мл с положительным эффектом. Общая кровопотеря составила2300 мл.У 1 пациентки с гипоконвертинемией (VII фактор 2%, АЧТВ 26 с,тромбиновое время 16 с, протромбиновый индекс 32), родоразрешеннойоперативно в связи с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения,кровотечение развилось через 3 часа после завершения операции, несмотря напереливание СЗП. При кровопотере 2000 мл произведена релапаротомия,перевязка внутренних подвздошных артерий.
Общая кровопотеря составила 2200мл, введено 2500 мл СЗП. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.У 1 пациентки с болезнью Виллебранда (фактор Виллебранда 14%,тромбоциты 164х109/л, агрегация тромбоцитов с коллагеном 29, АЧТВ 29,8 с,протромбиновый индекс 112, тромбиновое время 15,5 с, фибриноген 5,5 г/л)кровотечение началось во время кесарева сечения. На фоне введения концентрата119VIIIфактора,переливания1500млСЗПинтраоперационноналоженыгемостатические швы на плацентарное ложе и нижний маточный сегмент. Послезавершения операции произведена ЭМА.
Общая кровопотеря составила 1600 мл.Послеоперационный период протекал без осложнений.Из 6 пациенток, у которых кровотечение было остановлено на III этапе,переливание донорских эритроцитов в объеме 813 мл проведено у 1 пациентки,аутоэритроцитов в объеме 250-500 мл – у 2 пациенток, комбинацииаутоэритроцитов (2150 мл) и донорских эритроцитов (716 мл) – у 1 пациентки.Суммируя данные по 4 вышеописанным подгруппам пациенток с массивнойкровопотерей, следует отметить, что из 186 пациенток остановка кровотечениябыла достигнута путем: ПВПА у 72, ЭМА – у 74, компрессионные швы – у 7,гистерэктомия – у 33 родильниц.Суммируя данные по 4 вышеописанным подгруппам, следует отметить, чтомедиана кровопотери при экстирпации матки 3000 (2500-3500) мл превосходиламедиану кровопотери при всех органосохраняющих операциях: компрессионныхшвах 2500 (2100-2700) мл, ПВПА 2200 (1800-2800) мл и ЭМА 1800 (1500-2000)мл (Рисунок 3.1).10000900080007000600050004000кр о во п о те р я о бщ а я300020001000Медиан а012342 5 % -7 5 %М и н -М а к сге м о с т а зРисунок 3.1 - Кровопотеря (мл) у пациенток с массивным послеродовымкровотечением при различных способах гемостаза (критерий Краскела-Уоллиса,р=0,00001)1-гистерэктомия2-компрессионные швы3-ПВПА4-ЭМА120Нами не было отмечено достоверной разницы в объеме переливаемыхдонорских эритроцитов (Рисунок 3.2), уровня гемоглобина по окончанииоперации (Рисунок 3.3), на 2 сутки (Рисунок 3.4) и на 6 сутки (Рисунок 3.5).350 0300 0250 0200 0150 0до н о р ски е эр и тр о ци ты100 0500Медиан а012342 5 % -7 5 %М и н -М а к сге м о с та зРисунок 3.2 - Объем переливаемых донорских эритроцитов (мл) у пациенток смассивным послеродовым кровотечением при различных способах гемостаза(критерий Краскела-Уоллиса, р=0,2997)1-гистерэктомия2-компрессионные швы3-ПВПА4-ЭМА1201008060п оHслеb операц4020Медиан а012342 5 % -7 5 %М и н -М а к сге м о с та зРисунок 3.3 - Уровень гемоглобина (г/л) после завершения операции у пациентокс массивным послеродовым кровотечением при различных способах гемостаза(критерий Краскела-Уоллиса, р=0,7986)1-гистерэктомия2-компрессионные швы3-ПВПА4-ЭМА12114013012011010090ге м о гл о б и н 2 сут ки80706050Медиан а401232 5 % -7 5 %4М и н -М а к сге м о с та зРисунок 3.4 - Уровень гемоглобина (г/л) на 2 сутки послеоперационного периодау пациенток с массивным послеродовым кровотечением при различных способахгемостаза (критерий Краскела-Уоллиса, р=0,4897)1-гистерэктомия2-компрессионные швы3-ПВПА4-ЭМА1 1 01 0 09 08 0гемоглобин 6 сутки7 06 0Ме д и а н а5 012342 5 % -7 5 %М и н -М а к сге м о с та зРисунок 3.5 - Уровень гемоглобина (г/л) на 6 сутки послеоперационного периодау пациенток с массивным послеродовым кровотечением при различных способахгемостаза (критерий Краскела-Уоллиса, р=0,2773)1-гистерэктомия2-компрессионные швы3-ПВПА4-ЭМАИз 186 пациенток, у которых был предпринят хирургический гемостаз, у125(67,2%) инфузионная терапия включала препараты крови: аутоэритроциты – у12235(28%), комбинация аутоэритроцитов с донорскими эритроцитами – у 21(16,8%),донорские эритроциты – у 69(55,2%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
