Диссертация (1174195), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Кровотечение было остановлено у 2(7,7%) пациенток. У остальныхродильниц продолжающееся кровотечение, обусловленное присоединившейсягипотониейматки,рекомендаций.потребоваломероприятийIIIэтапаКлинических224Из 24 пациенток с продолжающимся кровотечением ПВПА выполнена у11(45,8%), ЭМА – у 12(50,0%), компрессионные швы на тело матки наложены у1(4,2%). Эффективность ПВПА в нашем исследовании составила 9(81,8%), ЭМА100%. Медиана кровопотери у пациенток, подвергшихся ПВПА 3000 (2200-4000)мл была достоверно ниже, чем при ЭМА 1600 (1300-1800) мл (р=0,000306).2(18,2%) пациенткам, у которых после ПВПА кровотечение продолжалось,произведена гистерэктомия, кровопотеря составила 2800 и 3500 мл (роды в 2005г).У всех 17 пациенток с травмой мягких родовых путей (разрывы шейкиматки II степени, разрывы и гематомы влагалища, разрывы промежности II-IIIстепени) окончательная остановка кровотечения произошла только благодаряхирургическим вмешательствам: ПВПА произведена у 9(52,9%), наложениекомпрессионных швов на матку – у 4(23,5%), экстирпация матки (роды в 20012005 гг.) – у 4(23,5%) родильниц.Медиана кровопотери при ПВПА составила 2500 (2500-3200) мл, приналожении компрессионных швов 2475 (1750-3725) мл.
Операции оказалисьэффективными у всех пациенток. Медиана кровопотери у 4 пациенток, у которыхпроизведена экстирпация матки, была 3000 (2600-3250) мл. Достоверной разницывеличины кровопотери не было выявлено (р=0,76, критерий Краскела-Уоллиса).Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось.Увсех6пациентоксврожденными(болезньВиллебранда,гипоконвертинемия) или приобретенными (аутоиммунная тромбоцитопеническаяпурпура, острый ДВС синдром на фоне антенатальной гибели плода)нарушениями в тромбоцитарном или коагуляционном гемостазе удалосьсохранить матку, проведя органосохраняющие операции: ПВПА – у 2(кровопотеря 2100 и 2200 мл), ЭМА – у 3 (кровопотеря 1600-2300 мл),компрессионные швы у 1 (после неэффективной ЭМА, кровопотеря 5000 мл).
Всепациентки были выписаны в удовлетворительном состоянии.225Таким образом, определить величину кровопотери, при которой следуетприбегать к хирургическому гемостазу (как после самопроизвольных родов, так ипосле кесарева сечения), представляет определенные трудности. По нашимданным при кровопотере 1500-2000 мл кровотечение может быть остановлено на Iэтапе лечения. Позднее начало хирургического гемостаза приводит к увеличениюобщейкровопотериикснижениюэффективностиПВПА(одногоизорганосохраняющих вмешательств). Следует полагать, что продолжающеесякровотечение, рефрактерное к мероприятиям I и II этапа, является показанием кхирургическому лечению до достижения объема массивного.При массивной кровопотере органосохраняющее вмешательство являетсяоперацией выбора, имеющей высокую эффективность.
Из 186 пациенток ПВПАпроизведена у 85, гемостаза удалось добиться у 72(84,7%), ЭМА имела место у75, гемостаз достигнут у 74(98,7%). Компрессионные швы были применены у 7родильниц и оказались эффективными у всех пациенток.Экстирпация матки была выполнена у 33 родильниц с массивнойкровопотерей (у 20 – без попытки выполнения каких-либо органосохраняющихвмешательств, у 13 – в связи с неэффективностью перевязки внутреннихподвздошных артерий).В группе пациенток с массивным послеродовым кровотечением медианакровопотери при экстирпации матки 3000 (2500-3500) мл была достоверно вышетаковой при ПВПА 2200 (1800-2800) мл (р=0,000012) и при ЭМА 1800 (15002000) мл (р=0,0000001).
Медиана кровопотери при ЭМА 1800 (1500-2000) млбыла достоверно ниже таковой при ПВПА (р=0,000386) и при наложениикомпрессионных швов 2500 (2100-2700) мл (р=0,003220). Медианы кровопотерипри ПВПА и наложении компрессионных швов достоверно не различались(р=0,236123).Достоверное снижение медианы кровопотери при органосохраняющихоперациях 2000 (1600-2500) мл при сравнении с медианой кровопотери пригистерэктомии3000(2500-3500)мл(р=0,0000001)сопровождалось226одновременным укорочением длительности пребывания в стационаре приорганосохраняющих операциях (р=0,0062).Безопасное выполнение органосохраняющих операций обеспечиваетсяграмотнойиполноценнойинфузионнойтерапией,включающейинтраоперационную реинфузию аутоэритроцитов.Из 186 пациенток, подвергшихся хирургическому гемостазу, у всехродильниц инфузионная терапия включала СЗП и у 125(67,2%) – препаратыкрови: аутоэритроциты – у 35(28%), комбинацию аутоэритроцитов с донорскимиэритроцитами – у 21(16,8%), донорские эритроциты – у 69(55,2%).
Медианаобъема СЗП при органосохраняющих операциях была ниже (р=0,009917), чем пригистерэктомии,составив1400(900-2000)мли1950(1350-3250)млсоответственно.При сравнении органосохраняющих операций и гистерэктомии не былозафиксировано разницы: в объеме переливаемых донорских эритроцитов – 650(470-900) мл и 759 (516-1035) мл (р=0,176198), уровня гемоглобина послеоперации – 72 (61-84) г/л и 71 (59-78) г/л (р=0,446975), уровня гемоглобина на 6сутки послеоперационного периода – 80 (73-89) г/л и 81 (77-89) г/л (р=0,443072)соответственно.По данным Оргметодотдела ДЗ г.
Москвы за последние 8 лет отмеченосущественное снижение количества гистерэктомий в г. Москве. В 2007 гвыполнено 48 гистерэктомий (из них 41,7% по поводу послеродовогокровотечения), в 2015 г – 18 гистерэктомий (из них 44,4% по поводупослеродового кровотечения), в 2016 г – 8 гистерэктомий (4 – в связи скровотечением при врастании плаценты, ни в одном наблюдении операция небыла произведена по поводу послеродового кровотечения).Врастание плаценты (187 пациенток)Намипроведенанализ187наблюденийверифицированным диагнозом врастание плаценты.сгистологически227Прежде распространенное мнение, что гистерэктомия является самымоптимальным способом остановки кровотечения при врастании плаценты, внастоящее время пересматривается.Усиленное внимание к врастанию плаценты объясняется быстрымувеличением ее частоты во всем мире, объясняемым лавинообразным ростомколичества пациенток с рубцом на матке [167, 346, 363, 387].
Начиная с середины1970-х гг. частота врастания плаценты повсеместно возросла в 12-15 раз. В нашейклинике (ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ) за 20 лет из-за концентрации беременных сврастанием плаценты наблюдается 14-кратный скачок их числа.Разделив изученных нами пациенток с placenta accreta на две подгруппы взависимости от клинической и патоморфологической картины, мы отметили, чтольвиную долю составляют беременные подгруппы А – 175(93,6%) – сврастанием плаценты в рубцовую ткань после операций на матке (из них 173пациентки с врастанием предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения, 1пациентка с расположением плаценты в области рубца после миомэктомии, 1пациентка с локализацией плаценты в области рубца после ушиванияперфорационного отверстия). К подгруппе В мы отнесли 12(6,4%) пациенток, укоторых зона плацентарного ложа не была связана с рубцовой тканью.Как следует из приведенных данных, количество пациенток с врастаниемплаценты увеличивается за счет подгруппы А в связи с чрезмернымрасширением показаний для кесарева сечения.
Если в 2007 году в г. Москвечастота врастания плаценты была 1:6483 родов, то в 2017 году – 1:3430 родов.Согласно собственным наблюдениям доля пациенток подгруппы В держится наотносительно низком уровне, составляя в среднем 1 на 11412 родов.Из 175 пациенток подгруппы А тщательному анализу подверглись 173родильницы с врастанием предлежащей плаценты в рубец после кесаревасечения,таккакэтипациенткиявилисьосновойдляотработкиорганосохраняющих операций, успешное выполнение которых стало в большоймере возможным благодаря своевременной антенатальной диагностике placentaaccreta и разработке оперативной техники.228Установление диагноза врастания плаценты в антенатальном периодеспособствовало своевременной госпитализации пациенток, и по нашим данным у110(62,8%) удалось пролонгировать беременность до 37 недель.
Срок гестации36-37 недель следует рассматривать как наиболее благоприятный при условиикруглосуточного наблюдения за пациентками в стационарах 3 уровня. В сроки 3436 недель, рекомендуемые рядом авторов,была родоразрешена 41(23,4%)пациентка, что было связано с развитием родовой деятельности или появлениемкровяных выделений [140, 327, 354].В настоящее время в практическом акушерстве выделяют 3 основныххирургических подхода к завершению родов при врастании плаценты послеизвлечения плода:1) исторически самым ранним и до сих пор во многих странах наиболеетрадиционнымэтапомприродоразрешениипациентокявляетсягистерэктомия [230, 281, 307, 365];2) оставление плаценты in situ после донного кесарева сечения ивыполнения ЭМА в надежде на отсроченную резорбцию хориальнойткани;3) метропластика (т.е.
иссечение пораженного участка миометрия единымблоком с подлежащей плацентой) на фоне одного из вариантовэндоваскулярной редукции кровотока. При отсутствии техническогообеспечения возможно применение перевязки внутренних подвздошных,маточных артерий [49].Усовершенствование методики родоразрешения пациенток происходило засчет использования новых технологий в диагностике, гемостазе, оперативнойтехнике [365].Дляобеспеченияадекватногодоступакоперационномуполюпредпочтительной и желательной является нижнесрединная лапаротомия,использованная у 132(75,4%), на фоне нейроаксиальной анестезии (с установкойэпидурального катетера), примененной у 157(89,7%) пациенток.229В соответствии с хирургической тактикой и вариантом гемостаза все 175пациенток подгруппы А были распределены на 4 подгруппы.1 подгруппа – 14(8%) пациенток – кесарево сечение завершилосьэкстирпацией матки (1997-2007 гг.).В 2000-е годы антенатальная диагностика находилась на начальном этапе,поэтому диагноз установлен интраоперационно при вскрытии брюшной полости у9(64,3%), кесарево сечение в нижнем маточном сегменте произведено у13(92,2%).Нельзя не согласиться с мнением JM Palacios Jaraquemada et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
