Диссертация (1174195), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Из 10 пациенток с234неоперированной маткой 5 родоразрешены через естественные родовые пути, 5 –путем кесарева сечения по показаниям, не связанным с врастанием плаценты.Особенность подгруппы В заключается в том, что у всех 12 пациентокдиагноз был заподозрен только при попытке отделения плаценты во времякесарева сечения (7 пациенток), удаления ее задержавшихся частей в III периодеродов или послеродовом периоде (5 пациенток).
Манипуляция сопровождаласькровотечением у всех наблюдаемых.У 8 из 12 пациенток массивное кровотечение началось сразу послеотделения плаценты, у 4 – кровотечение возникло отсрочено на 3-11 сутки в связис задержкой вросших участков плаценты в полости матки.У 8 из 12 пациенток с началом кровотечения сразу после отделенияплаценты у 7 родильниц оно расценено как гипотоническое, резистентное кмедикаментозной терапии.
Объем хирургического лечения зависел от того, вкаком году происходили роды: у 5 пациенток произведена гистерэктомия (роды2005-2008 гг.), у 1 – с целью гемостаза произведена ПВПА, с эффектом (роды в2008 г), у 1 – оказалась эффективной ЭМА (роды в 2017 г). Диагноз placentaaccreta установлен при патоморфологическом исследовании удаленных маток илимикроскопическом исследовании плацент, на которых в зоне врастанияобнаруживались фиксированные фрагменты миометрия.У 1 пациентки с предлежанием плаценты во время кесарева сечения (водном из родильных домов ДЗ г. Москвы) было обнаружено врастание плаценты,часть плаценты была намеренно оставлена в матке ввиду массивной кровопотери4000 мл и отсутствии технического оснащения стационара для проведенияорганосохраняющей операции.
Пациентка была переведена в ЦПСиР ДЗМ, гдевыполнена релапаротомия и метропластика на фоне временной баллоннойокклюзии общих подвздошных артерий, сопровождавшаяся кровопотерей 500 мл(роды в 2014 г).У 4 пациенток с отсроченным началом кровотечения оно было исходнорасценено как связанное с задержкой частей плаценты в матке. Удалениеплацентарных фрагментов спровоцировало кровотечение, которое не могло быть235остановлено медикаментозно.
У 3 пациенток, родоразрешенных в 1999-2000 гг.,произведена гистреэктомия. У 1 родильницы кровотечение было остановленопутем эффективной ПВПА (роды в 2008 г.).Мы сочли необходимым кратко остановиться на основах диагностикиplacenta accreta, так как она имеет кардинальное значение в успешном проведенииорганосохраняющих операций.Основнымискрининговымдиагностическимметодомпациентокподгруппы А является УЗИ с цветовым допплеровским картированием, прикотором определяются четкие эхо-признаки врастания плаценты [132, 149, 185,251, 326].
По нашим данным обязательным маркером является облитерациягипоэхогеннойретроплацентарнойзоны115(92,7%).Кдругимчастовстречающимся признакам мы отнесли: выбухание передней стенки матки,содержащей плаценту, - «маточную аневризму» 111(89,5%), истончениемиометрия плацентарного ложа 105(84,7%), плацентарные лакуны 101(81,5%),гиперваскуляризация миометрия плацентарного ложа 76(61,3%).По мнению M. Teixidor Viňas et al. (2016), особое внимание следует уделятьвовлечениювспаечныйпроцессмочевогопузыря,определяемомупо«провисанию» богато васкуляризованной задней стенки пузыря в полость матки.По полученным нами результатам эхографическим признаком интимногосоединения нижнего сегмента матки с задней стенкой пузыря явилась потерячеткой границы между этими анатомическими структурами у 45(36,3%) женщин.Дородоваяэхографическихдиагностика,маркерах,базирующаяся,оказаласьточнойвпервуюочередь,у124(70,9%)напациенток.Ложноотрицательный результат, имевший место у 51(29,1%), можно объяснитьнебольшой зоной врастания плаценты и отсутствием значительного опыта уврачей УЗ-диагностики.
37 из 51 пациентки с невыявленной до родов placentaaccreta были родоразрешены до 2009 года. Совершенствование техникивыполнения УЗИ и повышение квалификации врачей способствовало установкеправильного диагноза антенатально у 90,6% пациенток, родоразрешенных после2009 года.236Дополнительным методом визуализации врастания плаценты, которая внашем исследовании продемонстрировала несколько большую чувствительность– 78,7%, стала МРТ. МР-плацентография выполнена у 89 из 175 пациенток.Признаками врастания плаценты были: сосуды, идущие перпендикулярно стенкематки и/или выходящие за ее контур, сосудистые плацентарные лакуны,истончениемиометрияматочно-плацентарногопространства,«маточнаяаневризма». Согласно данным О.А. Латышкевича (2015) при глубокой степенивовлечения миометрия УЗИ и МРТ в равной мере обладали высокойчувствительностью.Антенатальная диагностика врастания плаценты у пациенток подгруппы Вкрайне затруднена, так как отсутствует комбинация 2 важнейших факторов риска– рубца на матке и предлежания плаценты, на взаимном влиянии которыхбазируются ультразвуковые признаки.Как указывали многие авторы, самым частым ультразвуковым маркеромврастания плаценты в рубец после кесарева сечения, наблюдавшимся нами у 7098% пациенток, является облитерация гипоэхогенного ретроплацентарногопространства.Гистологическиемусоответствуетбазальнаяпластина,отсутствовавшая у всех родильниц подгруппы В [57, 132, 149, 185, 251, 326].При микроскопическом исследовании у всех 175 пациенток зонойплацентарного ложа была рубцовая ткань неравномерной толщины, истонченнаядо 0,1-0,3 мм у 161(92%) родильницы (аневризма матки).
У всех пациенток имелместо непосредственный контакт ворсин с маточным рубцом из-за деформацииилиисчезновениябазальнойпластины.Отсутствиебазальнойпластиныпрепятствовало отделению плаценты, неполноценный рубцово измененныймиометрий не мог адекватно сократиться, что и явилось основной причиноймассивного кровотечения.Сосуды мочевого пузыря, подвергавшиеся гестационной перестройке из-заблизкой локализации плаценты, создавали эффект врастания плаценты, но примикроскопии ворсины хориона не внедрялись далее серозной оболочки матки.Нам ни в одном наблюдении не удалось получить данные об истинном237проникновении плаценты в мочевой пузырь.
У 23 пациенток была произведенарезекция стенки пузыря ввиду невозможности ее отделения от стенки матки из-завыраженного спаечного процесса.Исходя из результатов патоморфологического исследования у пациентокподгруппы В, единственным характерным признаком было отсутствие базальнойпластины и прикрепление ворсин плаценты непосредственно к миометрию,который мог иметь нормальное строение.Таким образом, совершенствование методов диагностики, оперативнойтехники,гемостазаивосполнениякровопотерипозволилидоказатьцелесообразность внедрения в практику органосохраняющих операций упациенток с врастанием плаценты, которые были осуществлены у 165(88,2%)пациенток.Разрыв матки (226 пациенток)По данным литературы до недавнего времени в развитых странах мира у 1020% пациенток с разрывом матки осуществлялась гистерэтомия [134, 212, 220,377].Проанализировав 226 историй родов в различных лечебных учреждениях г.Москвы, начиная с 1997 года, мы доказали целесообразность и возможностьорганосохраняющих операций при разрывах матки любого генеза.Известно, что в нашей стране разрывы матки классифицируются какгистопатические, механические и насильственные.
К гистопатическим разрывамотносят таковые при несостоятельности миометрия (рубцы после оперативныхвмешательствилирезультатвысокогопаритета),основнойпричиноймеханических разрывов является несоразмерность головки плода и таза матери. Зарубежом принято выделять разрывы оперированной и неоперированной матки [8,9, 182].Согласно сведениям ВОЗ разрыв матки является следующим в спискепоказаний к гистерэктомии после гипотонических кровотечений и врастанияплаценты [78, 290].238Разделение по подгруппам демонстрирует наличие гистопатическихразрывов как оперированной, так и неоперированной матки:Подгруппа А – гистопатический разрыв оперированной матки – 122(54%) – (гистопатический): 1 подгруппа – 27 пациенток с рубцом на матке после кесаревасечения в нижнем маточном сегменте, родивших самопроизвольно; 2 подгруппа – 52 пациентки с рубцом на матке после кесаревасечения, родоразрешенные оперативно; 3 подгруппа – 5 пациенток с рубцом после миомэктомии, родившихсамопроизвольно; 4 подгруппа – 38 пациенток с рубцом после миомэктомии (33женщины) и иссечения трубного угла матки эндоскопическимдоступом (5 женщин), родоразрешенных путем кесарева сечения.Подгруппа В – разрыв неоперированной матки – 98(43,4%) –(механический и гистопатический): 5 подгруппа – 35 пациенток с механическим разрывом; 6 подгруппа – 63 пациентки с гистопатическим разрывом.Подгруппа С – насильственный разрыв матки – 6 (2,6%) пациенток.В г.
Москве в последние 10 лет четко прослеживаются 2 основныетенденции: изменение соотношения между механическими и гистопатическимиразрывами за счет превалирования последних; снижение количества экстирпацийматки при ее разрывах. В 2007 г у 12,5% пациенток произведена гистерэктомия поповоду РМ, в 2008 г – у 10,3% пациенток. В 2015-2016 гг. не произведено ниодной гистерэктомии в связи с разрывом матки. В определенной мереобъяснением может служить внедрение в практику родовспомогательныхучреждений г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
