Диссертация (1174194), страница 28
Текст из файла (страница 28)
После тяжелой травмы это число значительновыше [89]. По данным литературы, нарушения когнитивных функций выявлены у68,4% лиц, перенесших тяжелую закрытую ЧМТ [339]. При этом у 3-10%больных,имеющихванамнезетяжелуюЧМТ,развиваетсядеменция.Травматические повреждения головного мозга входят в тройку основныхпричин выраженных когнитивных нарушений у лиц молодого возраста [64].
У 8090% больных в каждой группе диагностирована ЧМТ впервые в жизни, все онибыли молодого возраста, повторная черепно-мозговая травма выявлена у 10-20%пострадавших в каждой группе (р>0,1). Контингент старше 40 лет чаще поступална лечение в стационар с повторной травмой головы.Повторные травмы головного мозга лечатся дольше и приводят к болеевыраженнымневрологическимпоследствиям.Происходитутяжелениеневрологических выпадений, полученных в результате предыдущих травм ипоявление новых, которые значительно медленнее регрессируют, учитывая ужеимеющиеся нарушения.При рассмотрении пострадавших в группах по характеру ЧМТ наибольшеечисло поступивших имели закрытую ЧМТ (таблица 86), что согласуется сданными других авторов – в общей популяции больных, получивших травмуголовы преобладает закрытая ЧМТ.Таблица 86 – Распределение пациентов по характеру ЧМТХарактер ЧМТАбс.%ОткрытаяЗакрытаяВсегоОткрытаяЗакрытаяВсеговид ФТКонтр.группа51991503466100КВЧтерапия1337502674100ВсегорТМСЭМВ ТГц193150386210015355030701009820230032,767,3100При закрытой ЧМТ не исключено наличие у пациентов ушиба головногомозга, а при открытой ЧМТ ушиб головного мозга есть всегда.
Закрытая черепно-172мозговая травма с ушибом мозга провоцирует функциональные нарушения –нарушает кровообращение и метаболические процессы в мозге, повышаетвнутричерепное давление. Такое повреждение может повлиять и на прочиеорганы и процессы в организме. При открытой ЧМТ высока частота образованиявнутричерепных гематом и очагов размозжения, у пациентов чаще развиваютсянарушения самостоятельного дыхания, они чаще впадают в кому. Открытаячерепно-мозговая травма в 80% случаев приводит к летальному исходу. Внабранных группах преобладали больные с закрытой ЧМТ – 67,3% (202 чел.), соткрытой ЧМТ наблюдалось 32,7% (98 чел.). При этом ушиб головного мозгаразличной степени тяжести имели 96,3% (289 чел.), из них преобладали больные сушибом средней и тяжелой степени (таблица 87).Таблица 87 – Распределение в группах по клинической форме ЧМТКлиническая форма ЧМТАбс.%сотрясение гол.мозгаушиб легкой степениушиб средней степениушиб тяжелой степенисдавление на фоне ушиба гол.мозгаВсегосотрясение гол.мозгаушиб легкой степениушиб средней степениушиб тяжелой степенисдавление на фоне ушиба гол.мозгаВсегоКонтр.группа753235711504,73,321,323,447,3100вид ФТКВЧрТМСтерапия2110116162320205050422,0221232464040100100ЭМВТГц0117181450,02343628100Всего11765921253003,72,321,730,741,7100По данным таблицы видно, что ушибы средней и тяжелой степенипреобладали во всех четырех группах с небольшими девиациями.
Ушиб среднейстепени тяжести преобладал в группе, получавшей ЭМВ ТГц диапазона – 34% (17чел.), ушиб тяжелой степени – в группе, получавшей рТМС – 46% (23 чел.),сдавление на фоне ушиба – в контрольной группе – 47,3% (71 чел.), и внаименьшей степени представлено в группе, получавшей ЭМВ ТГц диапазона –28% (14 чел.). Сотрясение и ушиб легкой степени наблюдался в одинаковом173соотношении во всех четырех группах от 2% в группах, получавших рТМС иЭМВ ТГц диапазона и до 8% (12 чел.) в контрольной группе.В набранной группе отмечалось большее количество пациентов сизолированной травмой – 69% (207 чел.).
В группе пациентов, получавших КВЧтерапию их, было незначительно меньше 56% (28 чел.) и больше больных,получивших сочетанную травму – 44% (22 чел.). В набранной группе в 31% (93чел.) наблюдений была диагностирована сочетанная ЧМТ (одновременно спереломами костей скелета и повреждением внутренних органов) – таблица 88.Таблица 88 – Распределение пациентов в группах по типу ЧМТТип ЧМТАбс.%изолированнаясочетаннаяВсегоизолированнаясочетаннаяВсегоКонтр.группа111391507426100вид ФТКВЧрТМСтерапия28332217505056664434100100ЭМВ ТГц3515507030100Всего207933006931100Практически у половины обследованных выявлялось субарахноидальноекровоизлияние – 40%, (120 чел.).Кровоизлияниевсубарахноидальноепространствоопасносвоимиосложнениями, которые развиваются практически у каждого пациента.
Среди нихсамыми тяжелыми являются спазм сосудов и ишемия нервной ткани, отек мозга ирецидив заболевания.Опасными осложнениями САК могут стать распространение крови вжелудочковую систему, отек мозга и дислокация его структур.Меньше больных с САК наблюдалось в группе больных, получавшихдополнительно к основному лечению ЭМВ терагерцевого диапазона – 26% (13чел.) (таблица 89).При поступлении в стационар в среднем по 10% больных в каждой группеимели эпидуральную гематому различного объема и локализации (таблица 90).174Таблица 89 – Распределение пациентов в группах по наличию САКАбс.САКвид ФТВсегоКонтр.группа68КВЧ терапиярТМСЭВМ ТГц201913120НетВсего%Есть8215045,330504031503837502618030040НетВсего54,710060100621007710060100ЕстьТаблица 90 – Распределение пациентов в группах по наличию и объемуэпидуральной гематомыэпидуральная гематома (мл)Абс.%менее 30 мл30-50 мл50-100 млНетВсегоменее 30 мл30-50 мл50-100 млНетВсегоКонтр.группа1871331490,75,44,789,3100вид ФТКВЧрТМСтерапия011233464450500224669288100100ВсегоЭМВТГц022465004492100213152692990,74,3590100Частота эпидуральных гематом (ЭДГ) при ЧМТ колеблется, по даннымразных авторов, от 0,54% до 9%.
Разброс показателей обусловлен особенностяминейротравматологических клиник: процент ЭДГ ниже там, где принимают всюострую ЧМТ, и резко возрастает при концентрации пострадавших только стяжелой ЧМТ. В среднем, удельный вес ЭДГ в структуре ЧМТ не превышает 1,5–2%. На изолированные ЭДГ приходится до 1/4 всех случаев, компримирующихмозг внутричерепных кровоизлияний [11, 113, 138].Массивные эпидуральные гематомы при закрытой черепно-мозговой травмевстречаются относительно редко, преимущественно образуются вследствиеартериального кровотечения, что обусловливает их склонность к острому темпу175развития.
Эпидуральные гематомы развиваются при травме головы различнойинтенсивности, чаще сравнительно нетяжелой.Объем крови, излившейся в эпидуральное пространство, зависит отисточника кровотечения. Источником массивных эпидуральных гематом чащевсего являются менингеальные артерии. Клинические симптомы эпидуральнойгематомы могут проявиться уже при 25–50 мл крови. Нарастающий объемизлившейсявэпидуральноепространствокровибыстропреодолеваеткомпенсаторные возможности мозга и приводит к сдавлению мозга.
При неудалённой гематоме объемом свыше 100 мл может наступить летальный исход.Небольшие ЭДГ, не более 50 мл, обычно полностью резорбируются.В среднем у 50-55% больных в каждой группе выявлялась субдуральнаягематома, без значимых различий в группах р > 0,1 (таблица 91).Таблица 91 – Распределение пациентов в группах по наличию и объемусубдуральной гематомыОбъем субдуральнойгематомы(мл)Абс.%менее 30 мл30-50 мл50-100 млболее 100 млНетВсегоменее 30 мл30-50 мл50-100 млболее 100 млНетВсегоКонтр.группа225372841501,316,724,71,356100вид ФТКВЧрТМСтерапия0166201500242850500212124030004856100100ЭВМ ТГц010101295002020258100Всего347823165300115,727,3155100Во всех наблюдениях субдуральная гематома (СДГ) была острая.Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные; они занимаютпервое место в кругу различных видов гематом.
При тяжелой ЧМТ количествоСДГ достигает 9–22%. В отличие от эпидуральных гематом, при СДГ чащебывают в затылочной, лобной и сагиттальной области. Объем кровоизлияния при176этом, зависит от калибра и типа сосуда, числа поврежденных сосудов, уровнясвертываемости крови и колеблется от 30 до 250 мл, чаще около 80–150 мл.
СДГ,по сравнению с ЭДГ, занимают большую площадь, свободно распространяясь посубдуральному пространству, иногда покрывая почти все полушарие. Характернодвустороннее расположение субдуральных гематом. На долю СДГ приходится 5–13%, исход зависит от их объема [147, 186, 261, 266].Травматические внутримозговые гематомы (ВМГ) ранее считались редкойпатологией по сравнению с эпидуральными и субдуральными. В связи свнедрением в клиническую практику КТ, их встречаемость увеличилась. Донедавнего времени удельный вес ВМГ в структуре ЧМТ составлял 0,3– 3,8%, сиспользованием КТ он существенно вырос – соответственно до 1,1 – 13% и до9,5–31% и даже 40%.
При тяжелой ЧМТ с угнетением сознания у больных ниже 8баллов по шкале комы Глазго ВМГ встречаются в 10,5–23% наблюдений.От 43% до 80% ВМГ формируются по механизму контрудара. Фронтальныегематомы чаще являются следствием затылочной травмы, темпоральные –латеральной травмы с одинаковой частотой формирования ипсилатеральных иконтрлатеральных гематом.Внутримозговые гематомы выявлялись в среднем до 10% наблюдений, полокализации преобладала теменная доля – до 5,4% случаев (таблица 92).Внашемисследованиивнутримозговыегематомылобныхдолейнаблюдались у 9% пациентов (преобладали правополушарные – 6,7% из 9%),теменные – у 5,3%, височные – у 2%. Важнейшим прогностическим фактором приВМГ является состояние сознания.
У больных с угнетением сознания 8 и менеебаллов по ШКГ летальность при травматических ВМГ достигает 71% [266, 303305, 328].При выявлении внутрижелудочкового кровоизлияния распределение былотаким же – в среднем до 10% в каждой группе, р > 0,05.177Таблица 92 – Распределение пациентов в группах по наличию илокализации внутримозговой гематомыв/мгематомаАбс.%не былолобная долявисочнаядолятеменнаядоляВсегоне былолобная долявисочнаядолятеменнаядоляВсегоКонтр.группа13733вид ФТКВЧрТМСтерапия48432200ЭВМ ТГцВсего43212719470541615091,32250964050864050864230090,331,34,701085,4100100100100100Переломы черепа диагностированы у 36,7% (110 чел.) больных, безсущественной разницы по группам р>0,1 (табл.
76). Преобладали переломы сводаи основания – 14,3% (43 чел.). По данным нашего исследования после переломасвода и основания черепа преобладали переломы лобной кости – 5,3% (16 чел.) ивисочной кости – 4,7% (14 чел.) наблюдений. Переломы затылочной костисоставили 3,7% (11 чел.) от общего числа наблюдений, глазницы – 3% (9 чел.).Переломы основания черепа относятся к наиболее опасным и тяжелымтравмам. Эти травмы составляют 4 % от общего количества ЧМТ. Опасность этихтравм заключается не только в переломе костей, но и высоком риске нарушенияцелостности рядом расположенных органов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
