Диссертация (1174194), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Что превышает норму не столь значительно, как в другихгруппах.На госпитальном этапе пациенты, находились в реанимации и в условияхнейрохирургического отделения стационара под динамическим неврологическимнаблюдением и проходили все необходимые методы исследования (КТ, МРТ, Rg,люмбальнуюпункциюидр.).Пострадавшиеполучалистандартнуюфармакотерапию, включающую в себя средства противошоковой терапии,сосудистые и нейропротекторные препараты, при необходимости гормоны иантибиотики.На 3-5 день стационарного лечения дополнительно к медикаментознойтерапии назначали транскраниальное воздействие низкочастотным магнитнымполем.
Использовали аппарат «Нейро-МС» фирмы Нейрософт, стимуляцию 1 Гцна проекцию моторных зон коры полушарий и при наличии пареза, частоту до 2Гц на сплетения и паретичные мышцы. Общее время воздействия не превышало30 минут.155Передвыпискойупациентовоценивалиизмененияклинико-неврологических показателей, значения специализированных неврологическихшкал, а также динамику всех методов исследования, которые проводились припоступлении в стационар (лабораторные данные, ЭЭГ, АСВП, ТКМС).Улучшение дыхательной функции отмечено у 22%, n=11, в контрольнойгруппе только у 10,7%, n=16, что в 2 раза меньше, глотания – у 20%, n=10, вконтрольной группе – 14,7%, n=22, что также в 2 раза меньше, чем в группепациентов, получавших рТМС (p<0,05), таблица 73.Таблица 73 – Динамика моторной функции, дыхания и глотанияФункцияНарушена до леченияУлучшилась после лечениярАбс.%Абс.%дыхания11226120,044глотания10207140,039377430700,001движенияПримечание: –критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.При оценке мышечной силы после лечения отмечено улучшение, в видерасширения объема движений на 1 балл и более (по 6-балльной шкале оценки) у70%, n=30 пациентов, у 30%, n=20 значительных изменений не отмечено.В группе сравнения достоверно значимое расширение объема движенийнаблюдалось всего у 14%, n=21.Мозжечковые симптомы уменьшились у 52%, n=26 пострадавших, вконтрольной группе только – у 22%, n=33 (р<0,01).При исследовании в динамике коагулограммы нормализация значенияфибриногена отмечена у 40%, n=20, cреднее значение фибриногена у пациентовпосле лечения составило 3,665±0,2 г/л, снижение значения коэнзима S100βзафиксировано у всех 50%, n=25, в среднем после лечения составил 58,166 ± 2,824нг/л, что значительно меньше исходных значений, таблица 74.156Таблица 74 – Динамика фибриногена и коэнзима S100β (n=50)Показательфибриногенкоэнзима S100βдо лечениясреднеевыше нормызначениеАбс.%г/л – нг/л32644,912±0,288255095,586 ± 6,893Примечание: рпосле лечениясреднеевыше нормызначениеАбс.%г/л – нг/л12243,665±0,22458,166 ± 2,824р0,0010,001критерий статистической значимости различий между–состоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.В контрольной группе уровень фибриногена нормализовался лишь у 10%,n=15, коэнзима S100β – у 4%, n=8, что значительно меньше, чем у больных вгруппе, получавших дополнительное воздействие ритмической транскраниальноймагнитной стимуляцией.Данные по динамике при повторном исследовании электроэнцефалограммы(ЭЭГ)представленывтаблице75.Повторноеобследованиеэлектроэнцефалограммы проводили через 10-14 дней от момента поступленияпациента в стационар.Таблица 75 – Динамика ЭЭГ у пациентов группы (n=50)Изменения ЭЭГнарушенаулучшиласьухудшиласьПримечание: р–До леченияАбс.%50100-После леченияАбс.%364794-р0,001критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.По данным таблицы видно, что улучшение биоэлектрической активностиголовного мозга (БЭА) отмечено у 94% (47 чел.), ухудшения не зарегистрировано.Исходно нарушения БЭА выявлялись у 100% пациентов.
В контрольной группеулучшение по данным ЭЭГ зафиксировано только у 15,3% (23 чел.), чтозначительно меньше, р<0,05. Без значимой динамики данные ЭЭГ остались у83,3% (125 чел.), у 1,3% (2 чел.) наросла очаговая медленно очаговая активность.157Приповторномисследованииакустическихстволовыхвызванныхпотенциалов отмечено улучшение проводимости в виде укорочения межпиковыхинтервалов, у 50% (25 чел.), при том, что нарушение проводимости исходнозарегистрировано у 92% (46 чел.), таблица 76.Таблица 76 – Динамика АСВП (n=50)Параметры АСВПнарушеныулучшилисьухудшилисьПримечание: р–До леченияАбс.%4692-После леченияАбс.%21422550-р0,049критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.Ухудшения проводимости по стволу головного мозга не отмечено, беззначимой динамики показатели были у 50% (25 чел.).
В контрольной группеулучшение проводимости по стволу головного мозга отмечено в 10% (15 чел.)наблюдений, что значительно меньше (р<0,01).При исследовании пирамидного тракта методом ТКМС улучшение ВЦПнаблюдалось у 72% (36 чел.), нормализация амплитуды – у 88% (44 чел.),латентности – у 74% (37 чел.). Исходно была нарушена проводимость попирамидному тракту у половины пациентов в группе, таблица 77.Таблица 77 – Динамика параметров моторных вызванных потенциалов(МВП) головного мозга (n=50)Параметры МВПнарушеныулучшилисьПримечание: р–До леченияАбс.%2550-После леченияАбс.%6124488р0,001критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.Транскраниальная магнитная стимуляция улучшает проводимость попирамидному тракту и за счет этого происходит улучшение двигательной158активности [47, 173, 181, 182, 196, 327, 370, 413, 420, 423, 463, 502].
Кроме того,другимиисследователямиотмеченоположительноевлияниеметоданабиоэлектрическую активность головного мозга [213, 226, 243, 322, 323, 339, 377,383, 398, 431, 473, 493, 503].В группе сравнения улучшение ВЦП наблюдалось только у 5,3% (8 чел.),нормализация амплитуды – у 8% (12 чел.), латентности – у 5,3% (8 чел.).Распределение пациентов при оценке по Index Barthel представлено втаблице 78.Таблица 78 – Оценка по Index Barthel в динамике (n=50)Баллы0-2526-5051-7576-100ВсегоАбс.23913550До леченияПримечание: р–%46182610100После леченияАбс.%48361020336650100р0,0010,0110,0540,001критерий статистической значимости различий междусостоянием при поступлении и при выписке по Chi-Square Tests.По данным таблицы видно, что на момент выписки в группе преобладалипациенты с высокой способностью к самообслуживанию (76-100 баллов) – 66%(33 чел.), исходно таких пациентов наблюдалось всего 10% (5 чел.).
Тем не менее,сохранялось 8% (4 чел.) с полной зависимостью от помощи медицинскогоперсонала и родственников (вегетативное состояние), но это число уменьшилосьна 38% по сравнению с исходными данными. В контрольной группе больных свысокой способностью к самообслуживанию было 29,3% (44 чел.), что в два разаменьше, чем в группе пациентов, получавших дополнительный метод лечения –рТМС, р<0,05. Больных, вышедших в вегетативное состояние, было 13,3% (20чел.), что хоть и незначительно, но на 5,3% больше.Оценка динамики состояния и эффективности проводимого лечения пошкале исходов Глазго представлена в таблице 79.159Таблица 79 – Оценка пострадавших по шкале исходов ГлазгоИсходвыздоровлениеумеренная инвалидизациятяжелая инвалидизациявегетативное состояниесмертьВсегоАбс.19243450%384868100На этапе выписки в группе преобладали пациенты с умереннойинвалидизацией – 48% (24 чел.), выздоровевшие пациенты были на втором месте– 38% (19 чел.).При сравнении с контрольной группой пациенты с умеренной степеньюинвалидизации наблюдались в 26,7% (40 чел.), выздоровевшие – всего 14% (21чел.), что значительно меньше, чем в группе, получавшей рТМС, р<0,05.
В группесравнения на первом месте по частоте наблюдений были пострадавшие с тяжелойинвалидизацией, в группе пациентов, получавших рТМС на первом месте, былипациенты с умеренной инвалидизацией, р<0,05.При этом вернулись к трудовой деятельности 78% (39 чел.), в контрольнойгруппе только – 32,7% (49 чел.).В качестве иллюстрации приводим клинический пример – выписку изисторий болезни.Больная З., 54 года.
Поступила на лечение в многопрофильную больницуСанкт-Петербурга.Диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга легкойстепени, острый период.Неврологический статус при поступлении: в сознании, доступна контакту,ориентирована в пространстве, времени и собственной личности правильно,имеются интеллектуально-мнестические нарушения, зрачки OD=OS, глазныещели OD=OS, движения глазных яблок ограничены вверх, фотореакциясимметричная, слабость конвергенции, лицо симметричное, глотание и фонацияне нарушены, мышечный тонус повышен по пирамидному типу в правой руке илевой ноге, в мышцах сгибателей, СЖР с рук и ног живые D=S, патологических160рефлексов не выявляется, менингеальные симптомы отрицательные, гипестезияслева по L5, S1 корешкам, ПНП выполняет с мимопромахиванием, в позеРомберга пошатывание. Кровоподтеки мягких тканей на уровне верхней третиповерхности правого плеча.
На СКТ головного мозга конвекситальныесубарахноидальные пространства расширены, данных за кровоизлияние игематому головного мозга отсутствуют, нарушения целостности костей невыявлено.По данным ЭЭГ: основной ритм практически отсутствует. В фоновойзаписи по всем отведениям доминирует низкоамплитудная, преимущественнобыстрая активность с периодическим замедлением до тета-диапазона, больше влобных и височных отведениях с редкими кратковременными вспышками альфаволн. Пароксизмальной активности не выявлено. Заключение: данные ЭЭГсвидетельствуют о диффузно сниженной биоэлектрической активности головногомозга со значительной недостаточностью функциональной активности корыголовного мозга (рисунок 21).Рисунок 21 – ЭЭГ до леченияПо данным ТКМС: наблюдается увеличение латентности кортикальныхответов с обеих сторон – при стимуляции левого полушария до 23,3 мс, правого161полушария – до 24,2 мс, амплитуда ответов на нижней границе нормы (рисунки22–23).Транскраниальная магнитная стимуляцияпр., Abductor pollicis brevis, Medianus, C8 T14 мс2 мВ211CZ31: пр.
, A bductor pollicis brevis, Medianus, C8 T1Рисунок 22 – МПВ до лечениялев., Abductor pollicis brevis, Medianus, C8 T14 мс2 мВ221CZ31: лев. , A bductor pollicis brevis, Medianus, C8 T1Рисунок 23 – МВП до леченияПринято решение о проведении консервативного лечения с динамическимнаблюдением.Начато лечение по предлагаемому способу. Курс лечения проводили спомощьюфизиотерапевтическогоаппарата«Нейро-МС»,генерирующегоимпульсное магнитное поле частотой до 15 Гц, силой магнитной индукции до 2Тл. Работали малым кольцевидным индуктором c внешним диаметром 80-100 мм,стимулом интенсивностью 0,4 Тл на моторную зону коры головного мозга162(область, отвечающую за сокращение мышц рук и ног) сначала на пораженноеполушарие, потом парасаггитально (ориентировочно над Fz или Pz) и затем наздоровое полушарие низкочастотным импульсным магнитным полем частотой 1Гц.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
