Диссертация (1173328), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Впоследниегодыактивноизучаетсярольэтихмаркеров,однакопреимущественно для прогнозирования и изучения патогенетическихмеханизмов преэклампсии, а не с целью дифференциальной диагностики.Кроме того, с учетом высокой стоимости и недостаточной доказательнойбазы информативности их применения, рутинное использование этихметодов ограничено [26, 73,76, 139, 152, 157].Таким образом, до настоящего времени сохраняется потребность вформировании комплексной прогностической оценки с привлечением болеетонких лабораторных и инструментальных маркеров высокого рискапреэклампсии.Всвязисэтимпоискдополнительныхкритериевпрогнозирования и дифференциальной диагностики различных вариантовгипертензивных расстройств при беременности остается крайне актуальным.Исходя из сказанного, мы определили основную цель своегоисследования – оптимизировать ведение беременных с гипертензивнымирасстройствами путем разработки критериев дифференциальной диагностикии прогнозирования преэклампсии.Для достижения поставленной цели нами были определены клиникоанамнестические и лабораторные факторы риска преэклампсии с ранней ипоздней манифестацией, особенности продукции некоторых биомаркеров (Sэндоглина, гаптоглобина, неоптерина, адипонектина, PAPP-A, β-ХГЧ, PIGF иADAMTS-13) при различных вариантах гипертензивных расстройств впериод беременности и их прогностическая значимость для оценки рискаразвития различных вариантов преэклампсии в группах риска.101В результате проведенного анализа мы выделили дифференциальнодиагностическиекритерииразличныхвариантовгипертензивныхрасстройств при беременности.Дизайн, одобренный Этическим комитетом НижГМА в 2015 г.(протокол заседания Этического Комитета по проведению научныхисследований с участием человека в качестве объекта исследования № 14 от18.12.2015 г.)., предполагал три этапа исследования:⎯первый (ретроспективный) этап включал в себя анализ клиникоанамнестических и лабораторных факторов риска преэклампсии напримере 236 историй родов;⎯на втором (проспективном) этапе было проведено исследование 259беременных с целью выявления дифференциально-диагностическихкритериев различных вариантов гипертензивных расстройств во времябеременности:⎯в ходе третьего (проспективного) этапа была изучена прогностическаязначимость биомаркеров преэклампсии у 198 беременных на срокегестации 16-18 недель.Анализу подверглись только случаи одноплодной беременности.
Всебеременные, участвовавшие в проспективном исследовании, оформилисоответствующее«Информированноесогласие».Сборклиническогоматериала проводился на клинических базах кафедры акушерства игинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» в ГБУЗ НО «Дзержинскийперинатальный центр» и в ООО «Рост-Медицина-НН».Обследование беременных, включенных в исследование, полностьюсоответствовало определенному для соответствующих нозологических формПорядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство игинекология»(заисключениемиспользованиявспомогательныхрепродуктивных технологий)» (Приказ МЗ РФ от 01.11.2012 года № 572н).Помимо этого, в проспективной части исследования, посвященной изучениюзначимостибиомаркероввпрогнозепреэклампсии,намипроведен102иммуноферментный (определение S-эндоглина, гаптоглобина, неоптерина,адипонектина, плацентарного фактора роста PIGF) и иммунофлуоресцентный(ADAMTS-13) анализ крови.На этапе ретроспективного исследования нами была поставлена задачавыяснить значимые анамнестические, антропометрические, социальнобиологические, клинические и лабораторные факторы риска развитияпреэклампсии.
Для решения данной задачи было проанализировано 236историй родов пациенток, родоразрешенных в ГБУЗ НО «Дзержинскийперинатальный центр» в период 2015-16 гг. Основную группу составили 86историй родов женщин с преэклампсией,реализованнойв разныегестационные сроки, а в контрольную группу вошли 150 карт пациенток безПЭ. Выбор историй родов проводился сплошным слепым методом.В зависимости от сроков реализации ПЭ основная группа былаподразделена на 2 подгруппы:⎯1 подгруппу составили 31 история родов женщин с ранней ПЭ(манифестация до 34 недель гестации);⎯2 подгруппа была представлена картами 55 пациенток с поздней ПЭ(проявление после 34 недель беременности).Международнаястатистикасвидетельствует,чтореализациягипертензивных расстройств в период беременности характерна для женщинмоложе 18 и старше 30 лет [217, 91, 201, 208, 212].
В наше исследование мыне включали подростков, в связи с чем сделать вывод о юном возрасте какфакторе риска реализации преэклампсии мы не можем. В отношении болеестаршей возрастной группы на всех этапах нашего исследования мыполучили однозначные результаты – старший возраст ассоциирован схроническойартериальнойгипертензиейипозднейманифестациейпреэклампсии. Ранние формы преэклампсии чаще реализуют более молодыеженщины, две трети из которых не достигли 30-летнего возраста (р=0,001).При этом обращает внимание существенно более позднее начало половойжизни и соответственно, меньший интервал между ним и наступлением103данной беременности у женщин с ранней манифестацией преэклампсии.Возраст сексуального дебюта у них был на 4,5 года позже (21,4±2,7 лет), чему женщин без преэклампсии, и на 3,5 года позже, чем при поздней ПЭ(17,8±4,8 лет) (р<0,05).
Этот факт может быть объяснен иммунологическойтеорией, согласно которой более длительная экспозиция факторов семеннойжидкости (TGF-βи простагландина Е), воздействуя намеханизмы иммунного ответацентральныеженщины, обеспечивает ее последующуютолерантность к аллоантигенам плода [92, 93, 94, 96, 103, 105].Паритет беременности и родов, частота нарушений менструальногоцикла,самопроизвольныхвыкидышейиискусственныхабортовнеотличались в группах пациенток с преэклампсией и без преэклампсии. В тоже время, частота бесплодия (14% у пациенток с преэклампсией и 4,0% вконтроле) и связанных с ним оперативных (внутриматочных и полостных)вмешательств была в 3 раза выше у женщин с преэклампсией (p<0,05).Психосоматические аспекты гипертензивных нарушений проявляютсяв более ранней реализации преэклампсии.
Так, среди пациенток споявлениемклиническихсимптомовпреэклампсиидо34недельнезарегистрированные брачные отношения встречались чаще, чем в контроле(р=0,04) и у беременных с более поздним появлением симптомов (р=0,017).В то же время нами не было выявлено различий по образовательному уровнюи социальному положению женщин с гипертензивным синдромом и без него(р>0,05).Интересмоглопредставлятьизучениевлиянияникотиновойзависимости на риск развития ПЭ.
В ряде работ представлена информация отом, что продолжение курения в период беременности снижает рискгестационныхформартериальнойгипертензиии,наоборот,резкоепрекращение, особенно сопровождающееся быстрым чрезмерным набороммассы тела, его увеличивает [121, 216].
Протективный эффект курения вотношении преэклампсии может быть связан с изменением на ранних срокахбеременности проангиогенного профиля. Ангиогенный эффект курения104проявляется в уменьшении концентрации sEng и повышении PlGFаналогично нормально протекающей беременности.Поэтому у курящихженщин PlGF и соотношение sFlt-1/PlGF не может использоваться в качествепрогностическогоидиагностическогомаркераВ[86].изученноймедицинской документации были представлены разноречивые данныеотносительно вопроса никотиновой зависимости, в связи с чем мы не можемсделать однозначных выводов.Неблагоприятный преморбидный фон с большой вероятностьюувеличивает риск ПЭ в период гестации. К числу заболеваний, чаще всегоявляющихся фоном для ее развития, как и другие авторы, мы можем отнестиперенесенные инфекции мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит)(р=0,000), патологию сердечно-сосудистой системы (пролапс митральногоклапана,вегето-сосудистаядистония,хроническаяартериальнаягипертензия) (р=0,017) [43, 14].
Для ранней манифестации ПЭ значимымявляется тиреоидный статус накануне беременности – четверть пациентокотмечала в анамнезе заболевания щитовидной железы, что в 2 раза чаще, чемв контрольной группе и при поздней манифестации ПЭ (р=0,044). По даннымбольшинстваисследователейхроническаяартериальнаягипертензияявляется одним из ведущих коморбидных состояний у пациенток с ПЭ [153].Прегравидарныегипертензивныерасстройстваувеличиваютпреимущественно риск развития поздней ПЭ (ОШ=10,8; 95%ДИ 4,8-20,1,р=0,000). Ранняя форма при исходной гипертензии встречается несколькореже, но тем не менее в 2 раза чаще, чем в контроле (ОШ=2,1; 95%ДИ 1,17,0, р=0,044). В общей сложности, на фоне предшествующей артериальнойгипертензиипреэклампсиянормотоничныхженщинразвивается(ОШ=7,3;в7,395%ДИраза3,5-14,0,чаще,чемур=0,000).Вопределенной степени этот факт связан с наследственными дефектамисердечно-сосудистойсистемы.Эндотелиальнаядисфункция,какпатогенетический базис преэклампсии, может проявляться в разныхнозологических формах наследственной предрасположенности [130].
В ее105реализации могут играть роль гипергомоцистеинемия, наследственныетромбофилии и другие заболевания, влияющие на состояние эндотелиясосудов,баланс про- и антиангиогенных факторов, увеличивающиевероятностьтромбозаматочно-плацентарныхсосудовинарушениеимплантации [34, 70, 159]. Мы оценили родственный анамнез по сахарномудиабету и сердечно-сосудистой патологии. Вне сомнений этот фактороказался весьма значимым для прогноза развития как ранней, так и позднейПЭ (р=0,000 для всех групп по сравнению с контрольной). В то же времянаследственность по сахарному диабету не имела существенного влияния наэти риски (р>0,05).Большинство авторов указывают, что одним из наиболее важныхфакторов риска развитияпреэклампсии является наличие ее припредшествующей беременности [99, 181].
В этом аспекте в нашемисследовании мы также нашли строгую связь между анамнезом женщины ириском ПЭ. У 9,3% беременных, имевших указание на ПЭ в первых родахотмечено повторение этого осложнения уже при настоящей беременности,тогда как в контроле оно встречалось у 2,7% (ОШ=3,9; 95%ДИ 1,3-8,6,р=0,017). При этом оказалось, что этот фактор риска был значимым толькодля ранней преэклампсии, вероятность повторения которой в 8,9 раза выше,чем в контроле (ОШ=8,9; 95% ДИ 2,1-17,6, р=0,002).Вотношенииособенностейтеченияданнойбеременностиивозможности выявления ранних предикторов гипертензивных расстройствможно с уверенностью сказать, что уже при первой явке беременной вженскую консультацию пациентки, в дальнейшем реализующие ПЭ, имеютдостоверно более высокие показатели систолического и диастолического АД(р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
