Диссертация (1173328), страница 15
Текст из файла (страница 15)
ст. и выше,диастолическое 80 мм рт. ст. и выше;⎯ избыток массы тела или ожирение;⎯ увеличение массы тела за первые 16 недель беременности,превышающее рекомендуемые для данной категории ИМТ значения;⎯ снижение концентрации РАPР-А или ХГЧ менее 0,5 МоМ.В дальнейшем в зависимости от реализации преэклампсии пациенткибыли разделены на 2 группы. Основную группу II составили 34 женщины сразвившейся ПЭ, причем в 1 подгруппу вошли 11 беременных с ее раннейманифестацией, а во 2 подгруппу 23 пациентки с поздней формой данногоосложнения.
Контрольная группа II была представлена 164 беременными безреализации ПЭ.Анализ исследования уровней биомаркеров в 16-18 недель беременностипоказал, что уровни неоптерина и гаптоглобина у женщин без преэклампсиина этом сроке гестации, оказались выше по сравнению с данными,полученными в 3 триместре, составив 4,8±1,7 и 3,6+0,9 нмоль/мл, а также0,75±0,29 и 0,71+0,22 мг/мл соответственно7. И, наоборот, концентрацииPIGF, эндоглина и адипонектина при прогрессировании беременностиувеличивались (110,2±21,4 пг/мл, 3,9±1,1 нг/мл, 7,6±2,2 мкг/мл во IIтриместре и 293+46 пг/мл, 4,1+1,1 нг/мл и 9,2+1,2 мкг/мл соответственно в 3триместре беременности).
Данные об уровнях биомаркеров у пациенток в 1618 недель беременности представлены в таблице 24.Каткова Н.Ю., Бодрикова О.И., Андосова Л.Д., Шахова К.А., Безрукова И.М., ПокусаеваК.Б., Галкина И.С. Показатели локального иммунного статуса и содержание неоптерина икортизола при различных вариантах преждевременных родов // Медицинский алфавит. –2018. – Т. 2. – № 13 (350). – С.
61-66.794Таблица 24 – Уровни биомаркеров у пациенток в 16-18 недель беременности,реализовавшие преэклампсию и группе контроля, М±SD1 основная группа,ПоказательЭндоглин,нг/млАдипонектин,мкг/млГаптоглобин,мг/млPIGF, пг/мл1 подгруппа,2под группа,Группа контроляПЭРПЭППЭ(без ПЭ)(n=73)(n=11)(n=23)(n=164)7,1± 2,3*7,3±2,4*6,8±1,8*3,9±1,17,0± 2,16,0±1,97,9±2,27,6±2,20,77± 0,250,78±0,240,77±0,260,75±0,2993,6± 20,484,7±19,3*102,4±21,3110,2±21,4Примечание – * достоверность различий при сравнении с контрольнойгруппой (р<0,05)В нашем исследовании средние показатели эндоглина и плацентарногофактора роста начинали реагировать уже во 2 триместре беременности.Особенно это касалось пациенток с последующим развитием раннейпреэклампсии. Так, уровень эндоглина у женщин 1 подгруппы (с РПЭ)оказался значительно выше, чем в контроле, и составил 7,3±2,4 нг/мл и3,9±1,1 нг/мл соответственно (p<0,05).
Вместе с тем концентрацияплацентарного фактора роста (PIGF) у данных пациенток (84,7±19,3 пг/мл)была ниже, чем в контрольной группе (110,2±21,4 пг/мл) (p<0,05).С целью выяснения прогностической возможности использованияданных биомаркеров был проведен поиск пороговых значений, при которыхвозрасталрискразвитияпреэклампсии.Дляраннейпреэклампсииконцентрация эндоглина 5,2 нг/мл и выше сопряжена с увеличением рискаранней манифестации преэклампсии почти в 5 раз (ОШ 4,9; 95% ДИ 1,1-21,0,р=0,029). В контрольной группе превышение порогового значения былозарегистрировано у 17 из 164, в 1 подгруппе (с РПЭ) – у 4 из 11 (ɤ2=6,6,95р=0,029).Специфичностьтестасоставляет95,5%,позитивнаяпрогностическая ценность 19,0%, негативная – 95,5%.Для поздней манифестации преэклампсии пороговое значение эндоглинаопределено как 5,0 нг/мл.
В подгруппе 2 (с ППЭ) превышение концентрациизарегистрировано у 6 из 23 женщин, в контрольной группе – у 16 из 164 (ОШ3,3; 95% ДИ 1,0-10,5, ɤ2=5,2, р=0,035). Специфичность теста составляет89,7%, позитивная прогностическая ценность 26,1%, ценность негативногопрогноза – 90,2%.Концентрация плацентарного фактора роста ниже порогового значения87,4 пг/мл зарегистрирована у 3 из 11 женщин 1 подгруппы (с раннейманифестацией преэклампсией) и у 9 из 164 в контроле (ОШ 6,5; 95% ДИ 1,131,0, ɤ2=7,7, р=0,030). Специфичность данного теста 95,1%, ценностьпозитивного прогноза не превышает 27,3%, негативный результат позволяетпрогнозировать отсутствие ранней манифестации ПЭ в 94,55%.Нужноотметить,что,несмотрянавысокуюспецифичность,чувствительность метода определения указанных биомаркеров с цельюпрогнозирования преэклампсии достаточно низкая и составляет дляэндоглина 19,0% для прогнозирования ранней ПЭ и 27,3% – поздней, 25,0%для прогнозирования ранней ПЭ по результатам определения PIGF.Резюме.1.
В дифференциальной диагностике различных вариантов гипертензивныхрасстройствпринципиальноезначениемогутиметьрезультатылабораторных исследований, которые отражают патогенез заболевания.2. Наиболее существенные лабораторные сдвиги происходят при раннейпреэклампсии.Длянеехарактернысущественноеснижениепроангиогенных факторов (PIGF, ADAMTS-13), РАPР-A и β-ХГЧ призначительном повышении уровня неоптерина и эндоглина.3. При поздней манифестации преэклампсии сдвиги имеют аналогичнуюранней преэклампсии направленность, но менее выраженное снижение96PIGF, ADAMTS-13 и β-ХГЧ, а также повышение неоптерина и эндоглина.Изменения уровня РАPР-A при этой форме преэклампсии нет.4.
Дляхроническойигестационнойгипертензиихарактернынезначительное снижение уровня PIGF, небольшое снижение эндоглина инеоптерина. Однако при хронической гипертензии в отличие отгестационной отсутствует изменение уровня ADAMTS-13 и имеетсяболее значимое снижение концентрации адипонектина, отражающеесостояние жирового метаболизма.5. Изменение концентрации неоптерина и адипонектина, характерные дляманифестнойпреэклампсии,происходитпозднее18неделибеременности, вероятно, ближе к сроку клинических проявленийзаболевания.6.
Ранними маркерами гестационных гипертензивных нарушений являютсяэндоглин и плацентарный фактор роста, сывороточная концентрациякоторых начинает изменяться к середине 2 триместра, достоверноотличаясь от группы контроля. Особенно выражены данные измененияпри ранней манифестации преэклампсии.7. Анализ прогностической ценности эндоглина и PIGF показываетбольшую целесообразность их использования во 2 триместре (16-18недель) беременности для определения негативного прогноза вероятностиразвития преэклампсии.97ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВ числе больших акушерских синдромов, представляющих основныегестационные осложнения с высокой заболеваемостью и смертностью,преэклампсии принадлежит наибольшее число неблагоприятных исходов нетолько для ребенка, но и для матери [38, 106].
Преэклампсия тесно связана ис другой проблемой – гипертензивными нарушениями, являясь как ихосложнением, так и причиной развития артериальной гипертензии в будущему определенной части пациенток, исходно не имевших повышенногоартериального давления. Необходимо отметить, что, несмотря на огромноечисло научных публикаций, в настоящее время проблема не только нерешена, но и становится все более актуальной для практическогоздравоохранения.
Прежде всего, это связано с увеличением числа пациенток,вступающихвбеременностьсразличнымиформамихроническойартериальной гипертензии [34, 35, 145]. Очевидно, что реализациярепродуктивной функции все в более позднем возрасте приводит кувеличению распространенности соматической заболеваемости беременных.Среди безусловных проблем, четко ассоциируемых с возрастом, следуетназвать взаимно связанные между собой ожирение и артериальнуюгипертензию [212, 217].
Не безразличен с этой точки зрения и возраст отца,который закономерно ассоциирован с возрастом матери [163].Изменениясердечно-сосудистойсистемы,происходящиеприфизиологической беременности в результате гормональных изменений ихарактеризующиесяснижениемпериферическогососудистогосопротивления, являются одним из базисов нормального течения гестации[13]. Предшествующие беременности гипертензивные нарушения уже наэтапе первой волны инвазии трофобласта не позволяют сформироватьсяполноценной маточно-плацентарной циркуляции, что в итоге приводит кразличным проявлениям плацентарной дисфункции – от самопроизвольногопрерывания беременности в ранние сроки до нарушения роста плода,98преэклампсии, отслойки плаценты и других жизнеугрожающих состоянийматери и ее ребенка [181, 192, 219].
В разы увеличивается перинатальнаясмертность, а в структуре материнской летальности преэклампсия игипертензивные расстройства при беременности стабильно удерживают 2-3место [18 , 95, 129].С 2014 г. в Российской Федерации гипертензивный синдром прибеременности классифицируется с выделением хронической артериальнойгипертензии(ХАГ);гестационнойартериальнойгипертензии(ГАГ);преэклампсии (ПЭ) умеренной и тяжелой степени тяжести; сочетанных формперечисленных состояний и эклампсии [12, 109].Хотя диагноз хронической артериальной гипертензии у большинствапациенток устанавливается на прегравидарном этапе или до 20 недельгестации, сложности дифференциальной диагностики возникают в случаяхпоздней первой явки пациентки в женскую консультацию и недостаточнойинформированности женщины о состоянии ее здоровья [44]. Встречаясьпримерноутретибеременныхсгипертензивнымирасстройствами,хроническая гипертензия обычно сочетается с избыточной массой тела,ожирением,никотиновойзависимостью,отягощеннойпоАГнаследственностью у пациенток более старшего возраста [4].Гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия клиническипроявляются во второй половине беременности и, по мнению ряда авторов,имеютсхожиепатогенетическиемеханизмысформированиемэндотелиальной дисфункции и нарушений в системе гемостаза [5, 6, 77].
Сточки зрения прогноза акушерских и перинатальных исходов важнопонимание этиопатогенетических аспектов формирования гестационныхгипертензивных расстройств. В последние годы широко обсуждается и ужепрактически не вызывает сомнения необходимость выделения ранней ипоздней преэклампсии [145].Ведение пациенток с хронической артериальной гипертензией и еегестационными формами имеет определенные различия, особенно при99определении времени и способа родоразрешения. И несмотря на наличиечетких классификационных критериев различных форм гипертензии,дифференциальный диагноз может представлять существенные трудности,что негативно влияет на своевременность установления правильногодиагноза и подбор рациональной тактики ведения.
Так, дебют гестационнойгипертензии и преэклампсии может происходить на фоне существовавшегодо беременности гипертензивного синдрома [14, 25, 123, 135]. Проблемыдиагностического поиска могут быть также обусловлены метаморфозамиклинического течения артериальной гипертензии у беременных, так как всовременных условиях клиницисты нередко сталкиваются с неполнымнабором симптомов и атипичным течением заболевания [11].Ориентация толькона анамнез, физикальные, лабораторные иинструментальные данные,не всегда помогает в дифференциальнойдиагностике различных форм гипертензивного синдрома [25, 135, 109].Список коморбидных состояний, при которых увеличивается вероятностьреализации преэклампсии достаточно широк и включает не толькоочевидные факторы риска (преэклампсия или эклампсия в анамнезе,многоплодие,заболеваниясердечно-сосудистой,мочевыделительной,эндокринной систем, аутоиммунная патология), но и такие неспецифическиеданные как старший возраст и паритет беременности [9, 14, 27, 43, 53, 57,153, 135, 138, 161, 149, 165, 177, 206].
Их использование ограниченопреимущественноретроспективныманализомпричинвозникновенияосложнения [91, 153, 201, 208, 160]. На тех же этапах, когда не стоит вопрособэкстренномпрерываниибеременностиинеобходиморешитьцелесообразность и длительность ее дальнейшего пролонгирования, времяначала и целевые уровни артериального давления при проведении терапии,важно опираться на более специфичные маркеры. Для определенияконкретнойформыгипертензивныхрасстройствипрогнозированияакушерских и перинатальных исходов в последние годы предлагаетсяширокий спектр дополнительных лабораторных и инструментальных100исследований: уровень ангиогенных факторов (PIGF, sEng, VEGF, sFlt-1),цитокинов, количество молекул адгезии периферическими фагоцитами идесквамированныхэндотелиоцитов,концентрацияметаллопротеиназ,микроРНК, скорость клубочковой фильтрации, ЭхоКГ,исследованиедопплерометрических параметров кровотока в маточных артериях [221].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
