Диссертация (1173328), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Однако в силу того, что его средние показатели не выходят за рамкинормотонии, использовать этот показатель для прогнозирования ПЭмаловероятно. Тем не менее, систолическое АД в пределах 120 мм рт. ст., адиастолического 80 мм рт. ст. должно настораживать акушера-гинеколога в106этом отношении. Аналогичные данные о величине диастолическогокомпонента АД показаны в других исследованиях [116, 154].Ожирение и избыточная масса тела, зачастую провоцирующие илиусугубляющие эндотелиальную дисфункцию, закономерно чаще встречалисьу пациенток с ПЭ, чем в контроле (61,8% против 26,7%, р=0,000).Рассматривая роль нарушений жирового обмена в патогенезе ПЭ, нужноотметить их ведущую роль в формировании поздних форм манифестацииосложнения. В своем исследовании мы также нашли взаимосвязь избыткажировой ткани на прегравидарном этапе с риском развития поздней ПЭ.
Еевероятность возрастает в 4,5 раза по сравнению с женщинами, имеющиминормальный индекс массы тела (ОШ=4,5; 95% ДИ 2,2-9,0, р=0,000). Дляранних форм ПЭ мы не нашли такой зависимости, что объясняетсядоминированием другого патогенетического звена ПЭ – патологическойинвазией трофобласта на ранних сроках гестации с формированием впоследующем эндотелиальной дисфункции. В связи с тем, что процесс этотво многом регулируется прогестероном, закономерна связь ранней ПЭ счастотой угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности. Так,количество пациенток с угрозой прерывания беременности в основнойгруппе было в 2 раза выше, чем в контроле (р=0,033), преимущественно засчет раннего варианта манифестации (р=0,017).
В то же время чрезмерноегестационное увеличение веса, как проявление эндокринно-метаболическихнарушений, было характерно для женщин с поздней преэклампсией (р<0,05).Роль метаболических нарушений в реализации именно позднего вариантапреэклампсии объясняется их ключевой ролью в формировании атерогеннойдислипидемии, резистентности к инсулину, гиперинсулинемии, повышениемуровня воспалительных цитокинов и индекса тромбогенности, то есть темифакторами, которым в настоящее время придается ведущее значение вманифестации «материнской» поздней преэклампсии [27, 118, 156, 157, 158].Наиболеедоступнымидляпроведениямассовогоскринингабеременных женщин, в том числе и для прогнозирования преэклампсии,107можно считать исследование биохимических маркеров в конце 1 триместра.Дискуссия касательно их прогностической значимости в отношенииразличных осложнений беременности продолжается [61, 72, 84, 125, 156,205, 206, 207].
Тем не менее, возможное включение данных биомаркеров впрогностическую модель нужно признать экономически целесообразным. Всвязи с этим продолжается поиск их пороговых величин и сопутствующихим факторов риска в аспекте развития преэклампсии. Отметим, что припроведении сравнения средних величин ХГЧ и РАPР-А в группе пациенток спреэклампсией и в контрольной группе нами не было обнаруженопринципиальных отличий (p>0,05). Однако, выделив подгруппы с ранней ипоздней манифестацией ПЭ, мы определили, что при ранней ПЭ уровеньобоих биомаркеров более чем в 2 раза ниже, чем в контроле и в группе споздней ПЭ (р<0,05). Одновременное снижении концентрации РАPР-А и βсубъединицы ХГЧ менее 0,5 МоМ было зарегистрировано у 11,6% женщиносновной группы и у 1,3% в контрольной группе (р=0,001).При этомразница была обусловлена значительно более частым проявлением этогосочетания при ранней ПЭ – в 22,5% против 5,5% подгруппы с поздней ПЭ.В целом итоги ретроспективного анализа социально-биологических,анамнестических, клинических и лабораторных данных продемонстрировалидостаточно высокую гетерогенность факторов риска развития преэклампсиив зависимости от формы ее манифестации.
Для ранней формы преэклампсиихарактерны:⎯более молодой возраст пациенток (моложе 30 лет);⎯более поздний возраст начала половой жизни;⎯незарегистрированные брачные отношения;⎯наличие анамнеза преэклампсии в предшествующих родах;⎯заболевания щитовидной железы;⎯кровотечения в I триместре беременности;108⎯снижение концентрации РАPР-А менее 0,5 МоМ одновременно саналогичнымснижениемβ-субъединицыХГЧприпервомпренатальном скрининге.Факторами риска поздней формы манифестации преэклампсии были:⎯прегравидарный ИМТ≥25 кг/м2;⎯чрезмерная прибавка веса при беременности.Общими для обеих форм преэклампсии стали следующие факторыриска:⎯неблагоприятный преморбидный фон (заболевания сердечноcосудистой и мочевыделительной системы);⎯отягощенная по артериальной гипертензии наследственность;⎯первичное и вторичное бесплодие;⎯нормально высокие цифры АД при постановке на учет побеременности.Для выяснения возможности использования конкретных клиниколабораторных и анамнестических факторов с целью дифференциальнойдиагностикигипертензивныхнарушений,выявляемыхвпериодбеременности, был проведен второй проспективный этап исследования.
Мыпроанализировали результаты обследования 159 пациенток (I основнаягруппа), которые были разделены на следующие подгруппы в зависимости отналичия и варианта гипертензивного синдрома:⎯ 1 подгруппа была представлена 41 женщиной с гестационнойартериальной гипертензией;⎯ во 2 подгруппу вошли 45 беременных с хронической артериальнойгипертензией;⎯ 3 подгруппу составили 73 пациентки с преэклампсией, которые сучетом данных литературы и собственных данных, полученных вретроспективном исследовании, о существенной неоднородности клинико-109анамнестической характеристики пациенток с преэклампсией, мы разделилина 2 подгруппы:⎯ 3Aподгруппасостоялаиз42беременныхсраннейманифестацией преэклампсии;⎯ 3B подгруппа сформирована из 31 женщины с позднейпреэклампсией.Дальнейший анализ производился как в целом по подгруппе спреэклампсией, так и по вариантам ее течения (ранняя и поздняяманифестация).
Контрольную группу составили 100 беременных, у которыхне было выявлено гипертензивных расстройств ни до, ни во времябеременности.Критериями включения в I основную группу стали: диагностированныегипертензивные расстройства во время беременности на сроке гестацииболее 20 недель; одноплодная беременность; информированное согласиеженщин на участие в исследовании.Критерии исключения из исследования: многоплодная беременность;беременность после ВРТ; диагностированные ВПР плода; добровольныйотказ от исследования.Проспективная часть исследования подтвердила полученные приретроспективном анализе данные о том, что пациентки с раннейпреэклампсией имеют меньший интервал времени от начала половой жизнидо наступления настоящей беременности: возраст этих женщин обычномоложе 30 лет, а половую жизнь они начали в среднем на 2-3 года позже, чемженщины в других группах (р<0,05).
Их репродуктивный анамнез такжехарактеризуется высокой частотой нарушений менструального цикла (укаждой четвертой), что достоверно отличает пациенток с РПЭ от другихгрупп (р=0,001). В то же время миома матки значительно чаще встречается вгруппе с поздней преэклампсией (р<0,05). Эта ситуация может бытьобъяснена тем, что пациентки с поздней ПЭ были старше женщин из другихгрупп. Их более поздний возраст, вероятно, также связан и с первичным110бесплодием, которое встречалось в этой группе чаще. Поэтому, несмотря наотсутствие различий в возрасте между пациентками с ХАГ и поздней ПЭ,первородящих и первобеременных среди пациенток с преэклампсией было в2 раза больше, чем в группе с гипертензивным синдромом в анамнезе(р=0,048).
Аналогичные данные в отношении менструальной функции ичастоты бесплодия получены в исследованиях других авторов, однако намине выявлено более частой встречаемости привычного невынашивания вгруппе женщин с преэклампсией, на что указывают литературные данные [4,68].Так же как и в ретроспективной части исследования, в проспективнойнам удалось выявить тенденцию к повторению преэклампсии припоследующих беременностях у пациенток с ранней манифестацией ПЭ,однако заявленной статистической значимости при сравнении с другимигруппами эта тенденция не достигла (р>0,05).Оказалось, что женщины с хронической артериальной гипертензией ипоздней манифестацией ПЭ были значительно старше, чем женщиныостальных подгрупп (р<0,05). 2/3 из них были старше 30 лет, а каждаявосьмая из них – старше 40 лет.
Реализация временного фактора в развитиигипертензивных расстройств происходит, в том числе, и за счет характерныхдля старшего возраста эндокринно-метаболических нарушений [135, 177,149, 4]. Этот факт в нашем исследовании нашел подтверждение: пациентки схронической и гестационной гипертензией, а также с поздней манифестациейПЭ, будучи старше, чем женщины контрольной группы и группы с раннейпреэклампсией соответственно, чаще страдали нарушением липидногообмена.
В свою очередь, метаболический дисбаланс, способствуя развитиюэндотелиальной дисфункции, в 6 раз увеличивает риск гипертензивныхрасстройств при избытке веса и ожирении по сравнению снормальноймассой тела (ОШ 6,2; 95% ДИ 3,3-11,7, р=0,000). Отметим, что преэклампсияв целом и по ее отдельным вариантам развития характеризуется болееблагоприятным метаболическим профилем, чем хроническая и гестационная111АГ и чаще развивается у пациенток с нормальной массой тела (р=0,001 ир=0,002 соответственно при сравнении групп).Эндокринно-метаболические нарушения нередко имеют генетическуюдетерминированность, что в нашем исследовании подтверждается анализомнаследственного анамнеза [79, 167].
Данные о наличии сахарного диабета уближайших родственников имела каждая четвертая пациентка с ХАГ (28%),что значительно чаще, чем в контроле и других группах с гипертензивнымирасстройствами (р<0,05). Вторым важным анамнестическим указанием сталаотягощенная наследственность по артериальной гипертензии: во всехгруппах с артериальной гипертензией она встречалась существенно чаще,чем в контроле. Однако при хронической АГ, которая нередко протекает всочетаниисметаболическиминарушениями,наследственностьпогипертензии была отягощена чаще, чем при ранней манифестациипреэклампсии (ОШ 3,5., 95% ДИ 1,3-9,7, р=0,005) и гестационнойгипертензии (ОШ 4,4, 95%ДИ 1,6-12,8, р=0,001).
Пропорциональноотягощенной наследственности, возрасту и массе телаувеличиваласьвероятность формирования артериальной гипертензии: в группе пациенток сХАГ она зарегистрирована у 100%, поздней ПЭ – у 38,7%, ГАГ – у 26,8%женщин, ранней ПЭ – у 19,0% (8), в контрольной группе – у 8% (р<0,05).Заболевания мочевыделительной системы, признанные одним из факторов,предрасполагающих к развитию ПЭ, действительно, встречались у пациентокс обеими формами ПЭ значительно чаще, чем в контроле, группах с ГАГ иХАГ (р<0,05).Чрезмерноеувеличениемассытелавпериодбеременностиреализовали преимущественно пациентки с гестационной артериальнойгипертензией и поздней манифестацией ПЭ (р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
