Диссертация (1173328), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Таким образом, критериями включения на данномэтапе исследования стали: срок гестации 16-18 недель; одноплоднаябеременность; наличие3 и более факторов риска, выявленных приретроспективном исследовании (артериальная гипертензия у пациентки или внаследственноманамнезе,заболеваниямочевыделительнойсистемы,преэклампсия в предшествующей беременности, систолическое АД при117первом измерении – 120 мм рт. ст. и выше, диастолическое – 80 мм рт. ст.
ивыше, избыток массы тела или ожирение, увеличение массы тела за первые16 недель беременности, превышающее рекомендуемые для даннойкатегории ИМТ значения, снижение концентрации РАPР-А или ХГЧ менее0,5 МоМ); информированное согласие на участие в исследовании.Критериями исключения были: прерывание беременности на сроке до22 недель гестации; многоплодная беременность; беременность после ВРТ;диагностированныеВПРплода;добровольныйотказотучастиявисследовании.На данном этапе пациенткам в 16-18 недель проводили исследованиесывороточных уровней растворимой фракции эндоглина, адипонектина,гаптоглобина, неоптерина и плацентарного фактора роста. В итоге из 198беременных, включенных в этот этап, реализовали преэклампсию 17,1% (34)женщин, 5,5% (11) из них – раннюю и 11,6% (23) – позднюю.Прежде всего, было выяснено, что на протяжении беременности уженщинбезпреэклампсииконцентрациябиомаркеровсущественноизменяется.
Уровни неоптерина и гаптоглобина снижаются (с 4,81,7 до3,6+0,9 нмоль/мл и с 0,750,29 до 0,71+0,22 мг/мл, соответственно), а PIGF,эндоглина и адипонектина увеличиваются (с 110,221,4 до 293+46 пг/мл, с3,91,1 до 4,1+1,1 нг/мл и с 7,62,2 до 9,2+1,2 мкг/мл, соответственно).Наиболее чувствительными маркерами преэклампсии, как и ожидалось,оказалисьпоказателиэндотелиальнойдисфункции–эндоглиниплацентарный фактор роста. Во 2 триместре беременности их концентрацияу женщин, в последующем реализующих раннюю форму ПЭ, значимоотличается от контрольной группы (женщины без преэклампсии).
Упациенток с ранней манифестацией преэклампсии уже в 16-18 недельбеременностиконтроле,ауровень эндоглина значительно превышал показатели вегоконцентрация5,2нг/мливышесопровождаласьпятикратным увеличением риска (ОШ 4,9; 95% ДИ 1,1-21,0, р=0,029).Специфичностьтеста составляет 95,5%,позитивная прогностическая118ценность19,0%,негативная–95,5%.Дляпозднейманифестациипреэклампсии пороговой оказалась близкая по значению концентрацияэндоглина – 5,0 нг/мл (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,0-10,5, ɤ2=5,2, р=0,035).Специфичностьтестасоставила89,7%,позитивнаяпрогностическаяценность 26,1%, ценность негативного прогноза – 90,2%.В свою очередь, PIGF в середине второго триместра у пациенток с ПЭбыл ниже, чем в контроле: при значении менее 87,4 пг/млвероятностьреализации ранней ПЭ возрастает более, чем в 6 раз (ОШ 6,5; 95% ДИ 1,131,0, ɤ2=7,7, р=0,030).
Специфичность теста 95,1%, ценность позитивногопрогнозанепревышает27,3%,негативныйрезультатпозволяетпрогнозировать отсутствие ранней манифестации ПЭ в 94,5%. Однако,несмотря на высокую специфичность, чувствительность метода определенияуказанных биомаркеров с целью прогнозирования преэклампсии достаточнонизкая и составляет для эндоглина 19,0% для прогнозирования ранней ПЭ и27,3% – поздней, 25,0% для прогнозирования ранней ПЭ по результатамопределения PIGF.
В связи с этим прогностическая ценность эндоглина иPIGF более актуальна для определения негативного прогноза вероятностиразвития преэклампсии.Остальныеисследованныемаркеры(адипонектин,гаптоглобин,неоптерин) не показали прогностической ценности в группах клиникоанамнестического риска по развитию преэклампсии в 16-18 недель, чтосвидетельствует о более позднем изменении концентрации неоптерина иадипонектина при преэклампсии.Таким образом, для раннего прогноза преэклампсии из изученныхбиомаркеров во 2 триместре наибольшее значение показали плацентарныйфактор роста и растворимый эндоглин.
При этом выявлена преимущественнопрогностически негативная значимость этих показателей.119ВЫВОДЫ1. Общимифакторамирискаразвитияпреэклампсииявляются:неблагоприятный преморбидный фон (заболевания сердечно-сосудистойимочевыделительнойсистемы),отягощеннаяпоартериальнойгипертензии наследственность, первичное и вторичное бесплодие, АДпри постановке на учет по беременности 120/80 мм рт. ст. и выше. Длябеременных с ранней преэклампсией характерен молодой возраст (до 30лет), сравнительно поздний возраст сексуального дебюта (21,4 годапротив 16,9 лет в контроле, р<0,05), незарегистрированные брачныеотношения, наличие заболеваний щитовидной железы и анамнезапреэклампсии, а также осложненное течение данной беременности(кровотечения в ранние сроки и снижение концентрации РАPР-А менее0,5 МоМ одновременно с аналогичным снижением β-субъединицы ХГЧпри первом пренатальном скрининге).
Риск поздней преэклампсии вышеу женщин, имеющих прегравидарный ИМТ≥25 кг/м2 и чрезмернуюприбавку веса при беременности (р<0,05).2. Различные варианты гипертензивных расстройств во время беременностиимеют особенности продукции метаболических маркеров и маркеровэндотелиальной дисфункции, что позволяет дифференцировать раннюю ипозднюю преэклампсию, гестационную и хроническую артериальнуюгипертензию.Ранняяпреэклампсиясопровождаетсяснижениемконцентрации PIGF до 12,8±5,9 пг/мл, уменьшением уровня PAPP-A до0,40±0,22 МоМ, резким повышением содержания неоптерина – 9,7±3,8нмоль/л и S-эндоглина – 24,9±5,5 нг/мл (p<0,05).
Позднюю преэклампсиюотличают умеренно выраженные изменения биомаркеров эндотелиальнойдисфункции: значения PIGF и PAPP-A изменяются в пределах 26,6±9,4пг/мл и 1,20±0,49 МоМ соответственно (p<0,05), а увеличение уровнейнеоптерина и S-эндоглина не превышает 5,6±2,0 нмоль/л и 30,5 6,3120нг/млсоответственно,чтодостовернониже,чемприраннейпреэклампсии.3. Хроническаяартериальнаягипертензияприбеременностихарактеризуется снижением адипонектина до 5,7±1,1 мкг/мл (p<0,05), чтоделает этот показатель принципиально важным для дифференциальнойдиагностики гипертензии во время гестации. Содержание PIGF, PAPP-A,неоптерина и S-эндоглина не имеет принципиальных отличий отздоровыхбеременных(p˃0,05).Пригестационнойартериальнойгипертензии имеются изменения, сходные с ранней преэклампсией,однако значения всех показателей отклоняются от нормальных значенийв меньшей степени: концентрации неоптерина и S-эндоглина увеличеныдо 5,6±2,2 нмоль/л и 14,4±4,8 нг/мл соответственно, что в 1,7 разаменьше, чем при ранней преэклампсии (p˃0,05).
Уровни адипонектина,PIGF и PAPP-A снижены до 6,6±1,4 мкг/мл, 55,5±19,9 пг/мл и 1,14±0,43МоМ соответственно.4. Минимальная активность металлопротеиназы ADAMTS-13 наблюдаетсяпри ранней преэклампсии. Уровень активности 33,5% и менее позволяетчеткодифференцироватьраннююпреэклампсиюотдругихгипертензивных расстройств во время беременности.5. Для прогноза развития обоих вариантов преэклампсии наиболеезначимым оказалось определение концентрации S-эндоглина и PIGF в 1618 недель беременности. Реализация ранней преэклампсии происходитпри концентрации S-эндоглина более 5,2 нг/мл (ОШ 4,9; 95% ДИ 1,1-21,0,р=0,029) и PIGF менее 87,4 пг/мл (ОШ 6,5; 95% ДИ 1,1-31,0, ɤ2=7,7,р=0,030).Негативнаяпрогностическаяценностьданныхтестовпревышает позитивную и составляет по S-эндоглину 95,5% для раннейпреэклампсии и 90,2% для поздней преэклампсии, в то время как по PIGF94,5% для ранней преэклампсии. Для прогноза поздней преэклампсииценность отдельно взятого показателя PIGF низкая.121ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Из пациенток, встающих на диспансерный учет по беременности, в Iтриместре должны быть выделены группы риска по развитию различныхвариантов преэклампсии.2. В группу риска по развитию ранней преэклампсии включать:⎯ первородящих женщин до 30 лет;⎯ женщин, имеющих в анамнезе заболевания мочевыделительнойсистемы;⎯ пациентоксотягощеннойнаследственностьюпосердечно-сосудистой патологии;⎯ повторнородящихсанамнезомтяжелойпреэклампсииприпредшествующей беременности.3.
К группе риска по развитию поздней преэклампсии отнести:⎯ возрастных первородящих с анамнезом первичного бесплодия иналичием миомы матки;⎯ беременных с ИМТ >25,0 кг/м2;⎯ пациенток с чрезмерным увеличением веса в 1 триместре гестации(рассчитывается по перцентильным таблицам).4.
Всем беременным из групп риска по развитию различных вариантовпреэклампсии, сформированных на основании клинико-анамнестическихданных, показана детальная оценка концентраций PAPP-A и β-ХГЧ,полученным по результатам пренатального скрининга первого триместрабеременности. В группу повышенного риска преэклампсии отнестипациенток с одновременным снижением концентраций РАPР-А и βсубъединицы ХГЧ менее 0,5 МоМ.5. Дляпрогнозированияраннейпреэклампсиибеременным,ранееотнесенным в группу риска, показано определение S-эндоглина и PIGF в16-18 недель беременности. При концентрации S-эндоглина более 5,2122нг/мл (ОШ 4,9; 95% ДИ 1,1-21,0, р=0,029) и PIGF менее 87,4 пг/мл (ОШ6,5; 95% ДИ 1,1-31,0, ɤ2=7,7, р=0,030) следует прогнозировать развитиеранней преэклампсии с негативной прогностической ценностью 95,5% поS-эндоглину и 94,5% по PIGF.6.
С целью профилактики поздней преэклампсии пациенткам с избыточноймассой тела и ожирением проводить коррекцию нарушений липидногообмена, а также осуществлять строгий контроль увеличения веса прибеременности.7. С целью дифференциальной диагностики гипертензивного синдрома прибеременностиопределятьактивностьферментаADAMTS-13.Минимальная активность (≤33,5%) характерна для ранней манифестациипреэклампсии.123СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙАГ – артериальная гипертензияАД – артериальное давлениеВОЗ – Всемирная организация здравоохраненияВПР – врожденные пороки развития плодаВРТ – вспомогательные репродуктивные технологииГАГ – гестационная артериальная гипертензияГСД – гестационный сахарный диабетДАД – диастолическое артериальное давлениеДНК – дезоксирибонуклеиновая кислотаЗВУР – задержка внутриутробного развития плодаИМТ – индекс массы телаКТГ – кардиотокографияЛПВП – липопротеиды высокой плотностиЛПНП – липопротеиды низкой плотностиОГБУЗ–областноегосударственноездравоохраненияОР – отношение рисковОРЗ – острые респираторные заболеванияОШ – отношение шансовОЦК – объем циркулирующей кровиПЭ – преэклампсияППЭ – поздняя преэклампсияРНК – рибонуклеиновая кислотаРПЭ – ранняя преэклампсияСАД – систолическое артериальное давлениеСД – сахарный диабетТГ – триглицеридыТМА – тромботические микроангиопатиибюджетноеучреждение124УЗИ – ультразвуковое исследованиеХАГ – хроническая артериальная гипертензияХГЧ – хорионический гонадотропин человекаХС – холестеринЭКО – экстракорпоральное оплодотворениеADMA – асимметричный диметиларгининPAPP-A – ассоциированный с беременностью протеин А плазмыPIGF – плацентарный фактор ростаADAMTS-13 – протеаза, расщепляющая фактор фон ВиллебрандаACOG – американский колледж акушеров и гинекологовDDAh – диметиларгинин диметиламиногидролазаGSTM1 – ген суперсемейства глутатион-S-трансферазHIF-1α – фактор, индуцируемый гипоксией 1-альфаKDR – рецептор фактора роста сосудистого эндотелияMMA – монометиларгининMMP – матриксная металлопротеиназаNO – монооксид азотаsEng – растворимый эндоглинsFlt-1 – растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1TGF-β – трансформирующий ростовой фактор бетаTreg – регуляторные T-клеткиUSPSTF – профилактическая целевая группа услуг СШАVEGF – фактор роста эндотелия сосудовVWF – фактор фон Виллебранда125СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1.Айламазян, Э.К., Репина, М.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
