Диссертация (1173328), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Нужно отметить, чтопри ранней преэклампсии беременность в 100% случаев закончилась в конце2-го – начале 3-го триместра, что не позволило вполне адекватно оценитьуровень гестационного увеличения веса в этой группе, однако гестационныйсахарный диабет выявлялся у каждой четвертой беременной в этой группе, и112этоможеткосвенноподтверждатьдостаточнораннеевовлечениеуглеводного дисбаланса в патогенезе ПЭ (р<0,05).
В то же время, при ГАГи поздней ПЭ метаболический дисбаланс провоцируется липидныминарушениями при чрезмерном гестационном увеличении веса и реализуетсязначительно позже – ближе к концу 3 триместра. При этом значение могутиметь не только жировой компонент прибавки массы, но и объемдополнительной жидкости, которая задерживается в организме при отеках[173, 184, 188].Особенности родоразрешения в группах гипертензивных расстройствпродиктованы, прежде всего, агрессивностью течения заболевания. Так, приранней манифестации преэклампсии тяжесть состояния и незрелостьродовых путей вынуждают акушеров-гинекологов производить экстренноекесарево сечение, составившее в нашем исследовании 100% от методовродоразрешения [210].
При других вариантах гипертензивных расстройствдоминируют такие показания для плановой операции, как рубец на матке,отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в сочетании с возрастомпациентки.Наиболее важной частью нашей работы явилась оценка биохимическихмаркеров гипертензивных состояний (сывороточные уровни растворимойфракции эндоглина, адипонектина, гаптоглобина, неоптерина, ADAMTS-13,PAPP-A, β-ХГЧ, PIGF), позволяющая уточнить механизмы формированиятой или иной нозологической формы и использовать их в неясныхклиническихситуацияхсцельюдифференциальнойдиагностикиосложнений.Уровеньадипонектина,секретируемогоадипоцитами висцеральной областиприбеременностии плацентой, в отличие от другихадипокинов, снижается при ожирении [196].
Это объясняет более высокийуровеньадипонектина в контрольной группе (9,2 мкг/мл) и низкий упациенток с гестационной (6,6 мкг/мл) и хронической (5,7 мкг/мл) АГ, чтоможно объяснить обратной корреляцией данного показателя с уровнем113жировой ткани (р<0,05). Подавляя адгезию моноцитов к эндотелию иоказывая блокирующее влияние на пролиферацию гладкомышечных клеток всосудистой стенке, он оказывает противовоспалительный и антиатерогенныйэффекты, что может играть значимую роль в генезе преэклампсии [53,54].
Большинство авторов указывают на его значительное снижение с 1триместра беременности у пациенток с преэклампсией, более выраженноепри ее позднем варианте реализации [55, 56]. Однако нами не было выявленоотличий концентрации адипонектина у пациенток с ранней (8,5 мкг/мл),поздней (8,8 мкг/мл) манифестацией преэклампсии и в контроле (p˃0,05).Роль растворимого эндоглина при ПЭ до настоящего времени не доконца изучена [115, 209]. Повышение его концентрации, по даннымлитературы,приводитксупрессииангиогеннойактивностииэндотелиальной дисфункции [51].
Наше исследование позволило уточнитьособенности его концентрации при различных вариантах гипертензивныхрасстройств при беременности. Так, уровень растворимой субстанцииэндоглина у здоровых беременных в 3-7 раз ниже (4,11,1 нг/мл), чем упациенток с гипертензивными расстройствами (р<0,05). При этом особенновысока его концентрация у пациенток с ранней (24,95,5 нг/мл) и поздней(20,15,3 нг/мл) преэклампсией, что 1,5-2 раза выше, чем при гестационной(14,44,8 нг/мл) и хронической (11,15,1 нг/мл) артериальной гипертензии(р<0,05). При этом различий содержания растворимой субстанции эндоглинапри ранней и поздней преэклампсии не выявлено (p>0,05).Эндотелиальной дисфункции может противостоять еще один протеин,связывающийгемоглобин,–гаптоглобин.Поданнымсовременнойлитературы, он способен предупреждать образование свободных радикалов иих накопление в эндотелиальных клетках, что снижает риск сердечнососудистых осложнений у беременных с гипертензивными расстройствами.Тем не менее данные о прогностической роли данного маркера в отношенииразличных осложнений гестации, в том числе и преэклампсии, в настоящеевремя неубедительны [191, 192, 193, 194, 195, 199].
Нам не удалось выявить114различийвконцентрациигаптоглобинаприразличныхвариантахгипертензивных расстройств (р>0,05). Однако в контрольной группе (0,71мг/мл) его значения были минимальны, а у пациенток с гестационной (0,91мг/мл) и хронической гипертензией (0,94 мг/л) прослеживается четкаятенденция к увеличению концентрации по сравнению с ранней (0,79 мг/л) ипоздней (0,77 мг/мл) манифестацией преэклампсии, не достигающая уровнястатистической значимости.Наибольшаягетерозиготностьгруппполученаприанализеконцентрации неоптерина, в связи с чем ему может быть отведена рольотносительноспецифичногобиомаркераразличныхвариантовгипертензивных расстройств [28, 199, 166, 119].
У женщин контрольнойгруппы выявлены минимальные значения (3,6±0,9 нмоль/л). У пациенток сгестационной гипертензией (5,6±2,2 нмоль/л), хронической гипертензией(6,6±2,3 нмоль/л) и поздней манифестацией ПЭ (5,6±2,0 нмоль/л) они былисущественно выше (р<0,05). Ранняя манифестаци ПЭ (9,7±3,8 нмоль/л)сопровождается трехкратным повышением средних показателей неоптеринапо сравнению с контролем и двукратным по сравнению с другими формамигипертензивных расстройств (р<0,05).Ещеодинпотенциальныйгипертензивных расстройств –ранниймаркергестационныхРАРР-А [51, 88].
Он синтезируетсясинцитиотрофобластом, и его уровень значительно снижен при наличиихромосомной патологии плода. Кроме того, концентрация РАРР-А нижесреднепопуляционных при нормальном кариотипе у плода у пациенток спреэклампсией.В конце первого триместра содержание РАPР-А уобследованных пациенток оказалось максимальным в контрольной группе(1,09±0,34 МоМ). У беременных, реализовавших в дальнейшем раннююформу преэклампсии (0,4±0,22 МоМ), концентрация данного биомаркерабыла существенно ниже не только показателей в контроле, но и другихвариантов гипертензивных расстройств (р<0,05). Значительно чаще, чем вдругих группах, наблюдается снижение РАPР-А менее 0,5 (р<0,05).115Хроническая и гестационная гипертензия, а также преэклампсия с позднимвариантомманифестациинесопровождалисьстольсущественнымснижением его концентрации, что свидетельствует в пользу теории раннихплацентарных нарушений в формировании ранней ПЭ и необходимостидальнейших исследований для поиска комбинации РАPР-А с другими стольже доступными маркерами ПЭ.Второй доступный ранний маркер перинатального и акушерскогонеблагополучия – β-субъединица ХГЧ [84, 125, 156, 207].
Его уровень в 1триместре как в группе преэклампсии в целом (0,64±0,36 МоМ), так и при еераннем(0,51±0,3 МоМ) и позднем (0,8±0,32 МоМ) вариантах ниже, чем вконтроле (1,34±0,48 МоМ) (р<0,05). Для прогнозирования гестационной(0,9±0,31 МоМ) гипертензии этот показатель оказался неинформативен (присравнении с контролем р>0,05), как не отличался он и при хроническойгипертензии (1,01±0,34 МоМ). В то же время, уровень ХГЧ может игратьнекотороезначениевдифференциальнойдиагностикегестационнойгипертензии и ПЭ (р<0,05).Эндотелиальнаядисфункция,сопровождающаяпреэклампсию,отражается в уровнях плацентарного фактора роста [111, 142, 171].
Поданным рада авторов, за 2-3 месяца до клинических проявленийпреэклампсии отмечается снижение уровня плацентарного фактора роста,котороепрямопропорциональнотяжестизаболевания[79,178].Закономерно, что в нашем исследовании при наличии манифестных формвсех вариантов гипертензивных расстройств концентрация PIGF была ниже,чем в контроле (293,5±46,3 пг/мл) (р<0,05).
Так, при ранней ПЭконцентрация PIGF была в 20 раз ниже (12,8±5,9 пг/мл), при поздней – в 10(26,6±9,4 пг/мл), а при гестационной (55,5±19,9 пг/мл) и хронической(71,1±23,4пг/мл)занималапромежуточноезначение.Болееранниеизменения PIGF в 16-18 недель, действительно, возникали при раннейманифестации преэклампсии,что быловыявлено во второйпроспективного исследования и о чем сказано ниже.части116Дефицит ADAMTS-13 в плазме, обусловленный генетически илисвязанный с выработкой антител к металлопротеиназе, расщепляющейпервичные мультимеры VWF позволяет дифференцировать и, по всейвероятности, прогнозировать гипертензивные расстройства.
В проведенномисследовании нами подтверждена связь ADAMTS-13 с более тяжелымвариантом течения преэклампсии, проявляющаяся ее ранней манифестацией.Ранее в исследованиях была преимущественно оценено снижение ADAMTS13 в случае наследственной тромбофилии и вторичной ТМА (тяжелаяпреэклампсия, HELP-синдром) [80, 140, 168, 196, 198, 215]. Наши результатысвидетельствуют, что при ранней преэклампсии средний уровень активностиADAMTS-13 (33,5±11,1%) в 2 раза ниже по сравнению с контролем(63,9±8,9%), а также существенно ниже, чем при хронической (55,8±10,7%) игестационной (51,5±8,5%) артериальной гипертензии (p<0,05). Поздняяпреэклампсия по уровню активности ADAMTS-13 занимает промежуточноезначениесредивариантовгипертензивныхрасстройств(44,1±7,7%).Важным, с нашей точки зрения, оказался тот факт, что все варианты впервыеманифестировавшихсопровождаютсяприбеременностисущественнымгипертензивныхдефицитомактивностинарушенийADAMTS-13(р<0,05), тогда как хронический вариант заболевания не имеет статистическизначимых отличий от контрольной группы (р>0,05).Третий этап исследования – собственно возможность прогнозированияпреэклампсии по результатам исследования сывороточных маркеров во 2триместре – включал проспективное наблюдение за 198 пациентками сналичием определенных на предшествующих этапах факторов рискаразвития преэклампсии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
