Диссертация (1173320), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Достоверно чаще у больных сАГ и ИБС диагностировалась 2-я степень АГ. Получены достоверные различия взначениях СПВ, биологического возраста сосудов, ТИМ у больных сизолированной АГ и коморбидной кардиальной патологией: эти показатели быливыше у лиц с сочетанием АГ и ИБС (p<0,05).Оценка эхокардиографических показателей у больных выявила достовернобольшую толщину стенок ЛЖ у больных с сочетанием АГ и ИБС. Следуетотметить, что патологическое ремоделирование сердца у пациентов с сочетаниемАГ и ИБС характеризовалось более выраженным повышением ММЛЖ иИММЛЖ (p<0,05).У больныхс ИБСотмечалось достоверное снижениесистолической функции ЛЖ, которую оценивали по ФВ ЛЖ (p=0,008).Анализ показателей трансмитрального кровотока выявил достоверно болеевыраженные нарушения диастолической функции у пациентов с сочетаннойкардиальной патологией.Изучение полиморфизма генов у больных с сочетанной кардиальнойпатологией показал, что у больных с АГ и ИБС, в отличие от изолированной АГ,выявляется полиморфизм Т-786С гена ΝΟ3S.
Установлена связь генотипа CC иаллели C по полиморфизму Т-786С ΝΟ3S с ИБС у больных АГ, в то время какгенотип TT характерен для больных с изолированной АГ.Следует отметить, что носительство патологического аллели C повышаетриск развития ИБС в 5,2 раза (ОШ=5,242, p=0,035).124Таким образом, анализ результатов, полученных врамках данногофрагмента исследования, позволил выявить наличие связи полиморфных генов споражениеморгановмишеней.Так,установленасвязьгенотиповAAполиморфизма G1675A AGTR2, TT полиморфизма C-786T GNB3 и CCполиморфизма T-786C гена NOS3 с повышенными показателями ИММЛЖ (>95г/м²) у женщин с АГ.
Доказана связь генотипа -344CC полиморфизма C-344T генаCYP11B2, генотипа TT и аллели -786T полиморфизма Т-786С ΝΟ3S с ДДЛЖ убольных с АГ, также продемонстрирована связь генотипа TC и «мутантной»аллели -786C по полиморфизму Τ-786С ΝΟS3 с повышенным показателем СПВ.Выявлена специфичность носительства полиморфизма генов в зависимостиот наличия у больных изолированной АГ или АГ в сочетании с ИБС.125ГЛАВА 6.ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИУ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С УЧЕТОМГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМАВ арсенале кардиологов и терапевтов на сегодняшний день имеютсянесколько основных классов антигипертензивных препаратов с доказаннойэффективностью.Каждыйизэтихклассов(иАПФ,сартаны,бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, диуретики) способенобеспечить патогенетически обоснованную терапию больных АГ, поскольку, какотмечалось ранее, в основе данного заболевания лежат несколько ведущихвзаимосвязанныхСоответственно,патофизиологическихэффективностьмеханизмовантигипертензивнойегоразвития.терапиибудетпредопределяться правильным выбором того класса препаратов, которыйобеспечит воздействие на основной механизм (или основные механизмы)развития АГ у конкретного больного.Несмотря на очевидные успехи в лечении больных АГ, по данныммониторинга Минздрава, в среднем целевых цифр АД по РФ удается достичьтолько у 60,3 % пациентов, а в ряде регионов эта цифра еще ниже.В связи с этим остается актуальным поиск новых подходов, которыепозволят обеспечить максимально персонифицированную терапию больных АГ.Впроцессенашегоисследованиябылаустановленасвязьмеждуклиническими и морфо-функциональными особенностями АГ у обследованногоконтингента больных с полиморфизмами генов AGT, AGTR2, CYP11B2, GNB3,NOS3: -786 их гетерозигот и «мутантных» гомозигот, из которых 3 полиморфныхгена (AGT,AGTR2,CYP11B2) кодируют активность ангиотензин-превращающегофермента.
С учетом выявленного полиморфизма генов нами проведена оценкатерапевтическойэффективностиназначениявкачествеантигипертензивной терапии препарата из класса ингибиторов РААС.стартовой126Конкретный выбор иАПФ был обусловлен не только высокой частотойуспешного применения данного класса антигипертензивных препаратов в России(24,2% по данным ПИФАГОР IV), но и данными крупнейших международныхисследований (PROGRESS, ADVANCE) [142,214], свидетельствующими оспособности этого класса препаратов существенно уменьшать общую и сердечнососудистую смертность, а также частоту сердечно-сосудистых осложнений упациентов с АГ и больных высокого риска.Таким образом, для последующего лечения больных был выбран иАПФпериндоприл, а, учитывая доказанную связь гена NOS3T-786C с АГ в рамкахнашегоисследования,кпериндоприлубылдобавлениндапамид,какантигипертензивный препарат, улучшающий функцию эндотелия.
Группепациентов (41 чел.), включенных в данный фрагмент исследования, быланазначена фиксированная комбинация периндоприла аргинин (10,0) + индапамид(2,5) (Нолипрел А Би форте). В исследовании участвовали больные АГ 1 и 2степени, из них мужчин 12 человек (39%), женщин 19 человек (61 %). Медианавозраста и длительности заболевания больных составила 54 (32;70) лет и 7 (1;20)лет соответственно.Для определения эффективности проводимой терапии проводился анализпоказателей АД на основе значений клинического АД, самоконтроля АД ипоказателей СМАД, морфо-функциональных показателей сердца и параметровжесткости артерий до и в конце периода наблюдения, который составлял 12недель.Для оценки качества жизни исследуемой группы использовали опросникSF-36, который позволял проанализировать показатели общего здоровьяпациентов в динамике лечения.6.1.
Динамика показателей артериального давления на фонемедикаментозной терапииСцельюкомбинированногоопределенияпрепаратаантигипертензивнойнолипрелАБифортеэффективности(периндоприл10127мг+индапамид2,5мг)врамкахданногоисследованиябылпроведенсравнительный анализ значений клинического АД, самоконтроля АД ипоказателей СМАД, поскольку, с позиций современных представлений, успешнойсчитается та терапия, которая в равной степени приводит к достижению целевыхзначений АД в условиях КАД, СКАД и СМАД.Анализ данных самоконтроля САД и ДАД показал достоверное снижениеСКСАД и СКДАД на 17,2 % (p=0,000004) и 4,7 % (p=0,012) соответственно.Динамика значений АД по данным КАД и СКАД у больных АГ на фонеДинамика показателей, мм рт.ст.антигипертензивной терапии представлена на рисунках 6.1,6.2180161,318,7%17,2%159,1160131,6131,1140120100исходно80через 12 недель терапии6040200Клиническое САДСКСАДРисунок 6.1.
- Динамика САД по данным клинического измерения АД и самоконтроляДинамика показателей, мм рт.ст.АД92908889,69,3%87,64,7 %8683,58482исходночерез 12 недель терапии81,3807876Клиническое ДАДСКДАДРисунок 6.2. - Динамика ДАД по данным клинического измерения АД и самоконтроляАДКак следует из данных, представленных на рисунках, к концу периоданаблюдения (3 месяца терапии) отмечено достоверное снижение клиническогоСАД на 18,7% (с 161,3±10,6 до 131,1 ±9,8 мм рт.ст.; p=0,000001), ДАД - на 9,3 %128(с 89,6±3,9 до 81,3 ± 4,2 мм рт. ст.; p=0,000002) по сравнению с исходнымизначениями показателей.Динамика показателей СМАД у больных АГ на фоне антигипертензивнойтерапии представлена в таблице 6.1.Таблица 6.1. - Динамика показателей СМАД у больных АГ на фонеантигипертензивной терапииПациенты с АГ, n=41ИсходноЧерез 12 недельpтерапииMσMσСАД, сутки146,615,2120,0***8,30,00001САД, день148,013,2122,2***6,30,000014САД, ночь140,213,4117,8*9,50,0023Макс.
САД, сутки170,623,5148,9***20,80,000016Мин. САД, сутки118,752,5295,28**5,230,003ДАД, сутки84,5310,472,54***8,30,000001ДАД, день87,39,475,5***8,00,000161ДАД, ночь79,89,269,5**7,70,0024Макс. ДАД, сутки99,116,287,5***8,50,00017Мин. ДАД, сутки64,13,4553,8***1,250,0001Вар САД, сутки14,904,312,08*3,50,0043Вар САД, день14,14,813,0*3,50,00098Вар САД, ночь12,73,611,1*2,80,0076Вар ДАД, сутки11,93,310,0*2,70,035Вар ДАД, день11,13,410,5*2,70,016Вар ДАД, ночь9,83,59,5*2,90,041ПАД, сутки53,09,747,2*6,50,039Примечание. M-среднее значение, σ-стандартное отклонение ,p – достоверностьразличий, * - p<0,05; **- p<0,01; ***- p<0,001.Показатель, ммрт.ст.Как продемонстрировано в табл.
6.1., через 12 недель антигипертензивнойтерапии отмечалось достоверное снижение САД и ДАД по показателям СМАД.Так САД днем снизилось на 26 мм рт.ст.-17,4 % (p=0,000014), ночью на 22 мм рт.ст.-16% (p=0,0023), ДАД – на 12 мм рт.ст.-14% днем (p=0,000161) и на 10 ммрт.ст.-13% ночью (p=0,0024). Снижение по показателям СМАД наблюдалось также для максимальных значений САД и ДАД (13% и 12% соответственно).129Независимо от времени суток достоверно в большей степени снизилисьпоказатели САД у больных АГ.Анализ показателей вариабельности АД выявил статистически значимоеуменьшение вариабельности суточного САД на 19% (р=0,0043), дневного иночного САД на 7,8 % (p=0,00098) и 5,1% (p=0,0076) соответственно, а такжедостоверное снижение вариабельности суточного ДАД - на 16% (р=0,035),дневного и ночного ДАД на 5,4 % (p=0,0,016) и 3,1% (p=0,041) соответственно.Следуетотметить,антигипертензивной терапиичтонапротяжениицелевого уровня АД12-тинедельприема(ниже 140/90 мм рт.ст.)достигло (в зависимости от условий измерения) 77 – 80% больных.Полученные результаты свидетельствовали о положительном эффектепроводимой антигипертензивной терапии на показатели суточного профиля АД убольных АГ.
Продемонстрировано также увеличение процента лиц с нормальнымсуточным ритмом АД (dipper), которое было достигнуто за счет уменьшениячисла пациентов с недостаточным снижением давления и/или с повышенным АДв ночные часы (рисунок 6.3.).До леченияЧерез 12 недельтерапии3,50%2,20%18,00%46,50%7,90%"non-dipper"35,00%"dipper"32%"over-dipper""night-peaker"non-dipperdipper55%over-dippernight-peakerРисунок 6.3. - Динамика суточного индекса у больных АГ на фонеантигипертензивной терапии.1306.2. Динамика морфофункциональных параметров сердца и показателейжесткости сосудистой стенки на фоне антигипертензивной терапииИзучение показателей эхокардиографического исследования у больных сАГ на фоне выбранной комбинированной терапии выявил положительноевлияние на процессы ремоделирование сердца. Динамика морфометрическихпоказателей сердца у больныхАГ на фоне антигипертензивной терапиипредставлена в таблице 6.2.Таблица 6.2.
- Динамика морфометрических показателей у больных АГ поданным эхокардиографического исследования на фоне антигипертензивнойтерапииПациенты с АГ, n=41ПоказательИсходноЧерез 12 недельpтерапииMσMσТЗСЛЖ, мм11,22,010,2*2,460,00020ТМЖП, мм11,52,210,8*1,950,000060ММЛЖ, г212,459,8186,2*47,70,000004ИММЛЖ, г/м²114,431,8101,6*25,70,000004осн.Ао, мм39,62,638,6*2,40,00053ЛП, мм40,04,737,2*4,00,000002КСР, мм31,22,630,0*1,60,00028КСО, мл37,910,036,1*10,50,00003КДР, мм48,42,747,1*2,50,000027КДО, мл110,613,1107,9*12,40,000012Примечание. M-среднее значение, σ-стандартное отклонение, p – достоверностьразличий, *- p<0,05;Представленныевтаблице6.2.данныенагляднодемонстрируютположительную динамику морфометрических показателей ЛЖ у пациентов с АГнафонеантигипертензивнойтерапии,котораянаходитотражениевстатистически достоверном снижении ТЗСЛЖ на 8,9% (p=0,00020), ТМЖП на6,1% (р=0,000060), уменьшении ММЛЖ на 12,33 % (р=0,000004), а ИММЛЖ - на11,2% (на 12,8 г/м², р=0,000004),сокращении размеров полостей сердца,уменьшении диаметра основания аорты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
