Диссертация (1173314), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Выяснялось наличие вредныхпривычек, таких как злоупотребление алкоголем (частота приёма спиртныхнапитков и их крепость), курение (включая его продолжительность иколичество сигарет, выкуриваемых за сутки). Нами был осуществлен расчетиндекса курения (ИК) по следующей формуле:ИК =стаж курения (годы) х количество выкуриваемых за сутки сигарет20Единицей измерения для данного показателя является количествопачек/лет [34].Уточнялось также наличие и характер сопутствующей патологии.Изучался семейно-наследственный анамнез относительно рака желудка.Фиксировались данные о предшествующих курсах антибактериальнойтерапии (группы антибактериальных препаратов, дозировки применявшихсяантибиотиков, длительность лечения).3) Клинический исследование больногоПри физикальном осмотре определялись антропометрические данные(рост, вес, индекс массы тела), состояние кожных покровов, степень развитияподкожной жировой клетчатки.
Обращали внимание на наличие запаха изорта, на состояние слизистой оболочки ротовой полости; на цвет, влажность,выраженность сосочков и наличие налета на языке. При осмотре живота59определялись наличие, характер, точная локализация болезненности ирезистентностимышцпереднейбрюшнойстенкиприпальпации,исключались признаки раздражения брюшины.2.2.2. Методы диагностики H.
pyloriПодтверждение инфицированности осуществлялось при помощиуреазно-аммиачногоХелик-тестаилиХелпил-теста.Выборметодадиагностики зависел от того, выполнялась ли ЭГДС для верификации ЯБ вусловиях стационара (тогда проводился Хелпил-тест) или уже былапроведена ранее, на догоспитальном этапе (тогда выбирался Хелик-тест, таккак мы не считали возможным подвергать пациентов дополнительномуинвазивному вмешательству только лишь ради проведения биопсии споследующим применением Хелпил-теста). По этим же причинам с цельюконтроля эрадикации применялся только Хелик-тест. Поскольку, как былоотмечено выше, контрольная ЭГДС для оценки степени заживленияязвенных дефектов проводилась на 21, а если было нужно, то также и на 28день исследования.
Тогда как успешность эрадикации по протоколу лечения,во избежание ложноотрицательных результатов, оценивалась только лишьчерез 4 недели после завершения курса лечения и выписки из стационараХелик-тест(производительООО«АссоциацияМедициныиАналитики», Россия) – это метод неинвазивной дыхательной диагностики H.pylori по составу выдыхаемого воздуха, обладающий достаточно высокойчувствительностью (96%) и специфичностью (92%) [22, 48].Метод основан на способности H.
pylori вырабатывать фермент –уреазу, который катализирует гидролиз (распад) мочевины до двуокисиуглерода и аммиака, и на определении концентрации аммиака в выдыхаемомвоздухе. Исследование проводится натощак и его условно можно разделить60на три этапа. На первом этапе с помощью индикаторной трубки (одноразовоеустройство, содержащее специальный краситель) регистрируется базальнаяконцентрация аммиака в выдыхаемом воздухе. После попадания аммиака втрубку происходит окрашивание части индикатора в синий цвет и измеряетсядлина окрашенного участка в мм.
На втором этапе обследования пациентпринимает внутрь 500 мг мочевины (карбамида), растворенной в 15-20 млдистиллированной воды. Индикаторная трубка имеет две рабочие стороныдля двукратного использования (до и после приема пациентом мочевины). Натретьем этапе, в период времени от 2 до 10 минут от момента приёмамочевины, образующийся в ходе ее гидролиза газ поступает в ротовуюполость. При этом, повторно определяется концентрация аммиака ввыдыхаемом воздухе с помощью обратной стороны индикаторной трубки.После завершения исследования определяется прирост длины окрашенногоучастка после нагрузки пациента мочевиной по сравнению с базальнымуровнем.
При наличии инфекции содержание аммиака в выдыхаемом воздухевозрастает, что подтверждается приростом длины окрашенного участка на 1мм и более [14].Быстрый уреазный или Хелпил-тест (производитель ООО «АссоциацияМедицины и Аналитики», Россия) также основан на определении активностифермента уреазы, продуцируемой H. pylori.ДлявыполненияХелпил-теставовремяпроведенияЭГДСосуществляется забор биоптата слизистой оболочки желудка и ДПК.Гистологический материал помещается на индикаторный диск, содержащийспециальный краситель (фенолфталеин) и мочевину [98]. При наличииинфекции индикатор меняет цвет с желтого на синий.
Результат оцениваетсяв течение трех минут. Положительным считается тест в случае окрашиванияиндикаторного диска в синий цвет (рис.7) [11, 13]. При этом, наличие вбиоптате даже невысокой уреазной активности приводит к заметному61изменению цвета индикационной системы. Это обеспечивает высокуючувствительность (95%) и специфичность (96%) проводимого анализа [5, 22].Хелпил-тест адсорбирует жидкость из биоптата, не окрашивая его и ненарушая его структуры, поэтому биоптат может быть использован длядальнейшего гистологического или бактериологического исследования.Один индикаторныйдиск Хелпил-тестакладётся в чашкуПетри.Поверхиндикаторногодисканакладываетсябиоптат.Оценка изменения цветаиндикаторного дискаосуществляется через 3 мин.Интенсивность окраски иразмеры синего пятна наповерхности диска прямозависят от степени уреазнойактивности биоптата.Рисунок 7.
Порядок применения Хелпил-теста [11]2.2.3. ЭзофагогастродуоденоскопияЭГДС (аппарат “Olympus“ типа GIF PQ-30 и GIF PQ-20, Япония)выполнялась как с целью подтверждения диагноза язвенной болезни желудкаи двенадцатиперстной кишки, так и для контроля за ходом рубцеванияязвенных дефектов на 21-е и, в некоторых случаях, также на 28-е сутки отначала терапии. Все исследования проводились натощак. Определялисьлокализация, размеры, форма и состояние краев язвенного дефекта.2.2.4.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости изабрюшинного пространства62При ультразвуковом исследовании с помощью аппарата HITACHI HIVISION Ascendus (Япония) определялись размеры печени, селезенки,поджелудочной железы и желчного пузыря. Регистрировались данные оструктуре и эхогенности этих органов. Кроме того, уточнялись данные осопутствующих заболеваниях (жировой гепатоз, ЖКБ).2.2.5. СуточноемониторированиерНжелудка(48-часоваявнутрижелудочная рН-метрия)С целью определения состояния внутрижелудочной кислотности упациентов, у которых не была достигнута эрадикация H. pylori, а также дляоценки выраженности антисекреторного эффекта назначенного ИПП,выполнялась 48-часовая внутрижелудочная рН-метрия (аппарат «ГастросканГЭМ», Исток-Система, Россия).С пациентом перед исследованием проводился подробный инструктажо последовательности его выполнения.
Введение рН-зонда производилосьтрансназально. Пациент, находился в положении сидя, запрокидывал голову,что облегчало проведение зонда до носоглоточного угла. Затем пациентнаклонял голову вниз, и врач медленно проводил зонд дальше в пищевод и вжелудок. При затруднении выполнения вышеописанных манипуляцийпроведениязонда,пациентупредлагалосьглотатьводу.Таккак,глотательные движения облегчают введение зонда.В течение первых 24 часов исследования у пациента определялисьсобственные характеристики кислотообразования, а во вторые суткиоценивалась эффективность назначенного ИПП (с учётом выявленных на рНграмме за предыдущие сутки особенностей).632.2.6. Клинический анализ кровиВ клиническом анализе крови оценивалось содержание гемоглобина,количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, также определялисьСОЭ, усредненное значение объема эритроцита (MCV), среднее содержаниегемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина вэритроците (MCHC) и гематокрит.2.2.7.
Биохимический анализ кровиВ биохимическом анализе крови определялись уровни цитолитических(аланинаминотрансфераза (АЛТ), астпартатаминотрансфераза (АСТ)) ихолестатических ферментов печени (щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза(ГГТП)),общегоипрямогобилирубина,электролитов (калий, натрий). Данный анализ выполнялся в динамике, как доначала лечения, так и по окончании курса ЭТ, для оценки функциональногосостояния печени.2.2.8. Оценка развития и выраженности побочных эффектов нафоне проведения эрадикационной терапииНа протяжении всего курса ЭТ проводилась оценка частоты развитияпобочных явлений, таких как диарея, тошнота, рвота, дисгевзия, отсутствиеаппетита, сыпь, головная боль, инсомния.
Жалобы регистрировалисьпациентами в индивидуальном дневнике наблюдений и оценивались врачомпри очередном осмотре.2.3.Этические принципы исследованияПротокол настоящего исследования был одобрен Межвузовскимкомитетом по этике. Каждым пациентом была получена подробная64информация о проводимом исследовании и подписано информированноесогласие на участие в исследовании.2.4.Методы оценки фармакоэкономических показателейПрипроведенииданногоанализа намиосуществлялсярасчетстоимости одной таблетки (капсулы) каждого лекарственного препарата,входящего в ту или иную схему ЭТ, а затем на основании этого выполнялсярасчет стоимости курсового лечения для каждой схемы терапии.
Рыночнаярозничная стоимость препаратов оценивалась по состоянию на сентябрь 2017года в московском регионе.Фармакоэкономический анализ проводился методом вычислениякоэффициента «затраты-эффективность» по формуле [40]:CER = Cost / Ef,где CER (cost / effectiveness ratio) – коэффициент «затраты-эффективность»;Cost – стоимость / затраты на курс лечения одного пациента (в рублях),Ef (effectiveness) – эффективность ЭТ, т.е. доля пациентов (выраженная впроцентах), у которых была достигнута эрадикация H.
pylori.При этом чем данный коэффициент ниже, тем лучше, посколькуматематически это соответствует меньшей сумме затрат при равнойэффективностисравниваемыхметодовлечения,либобольшейэффективности при равных затратах.2.5.Методы статистической обработки данныхСтатистическаяобработкаданныхосуществляласьспомощьюспециального программного обеспечения MedCalc (Бельгия) в средеMicrosoft Windows 10 (США).При определении сопоставимости групп пациентов в отношениидемографических характеристик, статуса курения, клинических проявлений65ЯБ, сопутствующей патологии и т.д. определялась частота встречаемостиизучаемых признаков, вычислялись средние арифметические показатели (M),их ошибки (m). Для оценки межгрупповых различий применялся t-критерийСтьюдента.
Во всех случаях достоверность полученных результатовсчиталась установленной при р < 0,05 [8, 26].Отношение шансов при сравнении различных групп пациентовкасательно вероятности достижения лечебного эффекта либо риска развитиянежелательных эффектов терапии вычислялось с использованием точногокритерия Фишера. А гипотеза о закономерности выявленных различий сучётом распределения проверялась по критерию согласия Пирсона хиквадрат (χ2).
Для всех статистических методов различия между группамисчитались достоверными при р<0,05. Для проверки значимости различийсходных параметров, измеренных в разных условиях на одной выборкеиспытуемых, был использован непараметрический критерий Уилкоксона.Особенности распределения признаков в изучаемой выборке описаны спомощью таких статистических характеристик, как:Медиана – показатель, который делит вариационный рядимеющейся совокупности признаков посередине, т.е. по обе стороны отмедианы (выше и ниже) находится одинаковое количество единицсовокупности.Интерквартильный размах (IQR) – статистический показатель,который характеризует различие среднего показателя между 25% пациентовс максимальным его значением, и 25% пациентов с минимальным егозначением.66ГЛАВА 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
