Диссертация (1173314), страница 12
Текст из файла (страница 12)
У этого пациента язваисходно имела большие размеры (до 1,5 см) и была расположена наслизистой оболочке желудка. Данный пациент продолжил лечение, и вконечном итоге у него также было достигнуто рубцевание язвы, что былоподтверждено при проведении ЭГДС на 38-й день лечения (описаниеклинического случая данного пациента представлено ниже).Результаты исследования продемонстрировали, что скорость и частотарубцевания язвенного дефекта была фактически сопоставима междугруппами ЭТ (рис.
11) [38].82120%Частота рубцевания язвы %100%98%100%85%83%100%85%80%60%40%20%21-е сутки28-е сутки0%Тройная терапияЧетырехкомпонентная Гибридная терапиятерапияРисунок 11. Сравнительная оценка эффективности рубцеванияязвенного дефекта в исследуемых группах на 21-е и 28-е сутки от началатерапии) [38]Клинический примерПациентК.,46лет,военнослужащий,поступилвгастроэнтерологическое отделение ФКУЗ ГКГ МВД с жалобами наэпигастральную боль, возникающую через 30–40 минут после еды, некупируемую приемом спазмолитиков, тошноту, изжогу, общую слабость.При сборе анамнеза наличие язвенной болезни в прошлом пациентотрицал.
Вредные привычки: курение со стажем около 13 пачек-лет.Вышеперечисленные жалобы отмечал в течение недели. Соблюдал диету.При болях принимал спазмолитики, однако состояние не улучшалось, в связис чем госпитализирован в ФКУЗ ГКГ МВД для обследования и лечения.При осмотре общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.Кожные покровы бледно-розовые. Язык влажный, обложен белым налетом83поспинке.Припальпацииживотаотмечаласьболезненностьвэпигастральной области.
Симптомов раздражения брюшины не выявлено.Стул не нарушен.При лабораторном обследовании клинически значимых отклонений невыявлено. Гемоглобин 121 г/л, эритроциты 4,6х1012/л, лейкоциты 5,0 х 109/л,тромбоциты 161 х 109/л, СОЭ 11 мм/час, MCV 102,2 фл, MCH 26,3 пк, MCHC25,7 г/дл, гематокрит 47%. Биохимический анализ крови: АЛТ 23 ед/л, АСТ21 ед/л, ЩФ 83 ед/л, ГГТП 26 ед/л, общий билирубин 18 мкмоль/л, прямойбилирубин 3,3 мкмоль/л, калий 3,1 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л.По данным УЗИ органов брюшной полости отмечались утолщениестенок желчного пузыря до 4 мм, диффузные изменения поджелудочнойжелезы.При проведении ЭГДС выявлен язвенный дефект в антральном отдележелудка правильной округлой формы, диаметром 1,4 см (рис.
12).Рисунок 12. Эндоскопическая картина язвенного дефекта в антральномжелудка у пациента К.84Поскольку пациенту ЭГДС проводилась в условиях стационара, то дляуточнения статуса относительно его инфицированности H. pylori, былиспользован Хелпил-тест. А именно, во время ЭГДС осуществлен заборбиоптата слизистой оболочки желудка.
Гистологический материал помещенназаранееподготовленныйиндикаторныйдиск.Через3минутызафиксирована темно синяя окраска индикатора, размером до 0,8 мм вдиаметре, что свидетельствовало о высокой активности H. pylori.Таким образом, пациенту впервые была диагностирована язвеннаяболезнь желудка, с положительным H. pylori-статусом. При рандомизации онбыл включен в группу 1 и ему была назначена стандартная тройная ЭТ на 10дней, которую он перенес удовлетворительно.При повторной ЭГДС на 21-е сутки отмечалось незначительноеуменьшение размеров язвенного дефекта, в связи с чем, антисекреторнаятерапия была продолжена.
На 28-е сутки по результатам ЭГДС язвенныйдефект сохранялся, хотя и уменьшился до 0,9 см. Для выявления причинызатруднения рубцевания язвенного дефекта данному пациенту былавыполнена 48-часовая рН-метрия на фоне продолжающейся антисекреторнойтерапии омепразолом (20 мг 2 раза в сутки) и был зафиксированкратковременный характер подавления кислотопродукции со значениями рН,не превышающими 4, в течение 8 – 9 часов за сутки (рис. 13).
В связи с этим,больному назначен другой ИПП: эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки.При контрольной ЭГДС ещё через 10 дней отмечено полноерубцевание язвенного дефекта, и пациент был выписан из стационара. Припоследующей явке через 4 недели с помощью Хелик-теста былаподтверждена успешность проведённой ранее ЭТ.85Рисунок 13. рН-грамма пациента К. на фоне приема ИППДанный клинический случай демонстрирует необходимость 48часового мониторирования рН желудка на фоне антисекреторной терапии упациентов с задержкой эпителизации язвенного дефекта для оценкиактивности применяемого ИПП и обоснованного назначения ИПП другогопоколения при необходимости.3.3.Анализ возможных причин неэффективностиэрадикационной терапииКак следует из данных, представленных выше, через 4 недели послезавершения всех схем терапии, с отменой приема ИПП, во всех трёх группахбыло выявлено 29 больных (18 мужчин, 11 женщин), полностьювыполнивших протокол исследования, у которых эрадикация не быладостигнута.
В том числе, в группе 1 было 14 таких пациентов, в группе 2 –10, в группе 3 – 5 человек.С целью определения возможных причин неэффективности ЭТ поданным анамнеза и клинических характеристик больных, был выполнен86многофакторный анализ с использованием точного критерия Фишера икритерия хи-квадрат, в общей выборке (n=180) пациентов (табл. 19) [38].Таблица 19. Многофакторный анализ возможных причиннеэффективности ЭТ [38]ОШ(95% ДИ)p (для точногокритерия Фишера)χ2,p-levelЖенский пол0,9(0,38 – 2,15)p = 0,824980χ2 = 0,05p=0,823063Возраст более 60 лет0,62(0,26 – 1,5)p = 0,335916χ2 = 1,14p=0,285652Курение0,52(0,23 – 1,18)p = 0,122517χ2 = 2,49p=0,114572p = 0,059692χ2 = 4,47p=0,034495p = 0,999999χ2 = 0,12p=0,7274Фактор0,41(0,18 – 0,95)ИМТ более 30 кг/м2ИМТ менее 18,5 кг/м1,26(0,35 – 4,59)2Антибактериальная терапияза 1 – 6 месяцев до началаисследования0,62(0,26 – 1,5)p = 0,335916χ2 = 1,14p=0,285652Сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистойсистемы0,7(0,28 – 1,74) печени0,98(0,34 – 2,81) билиарной системы и/илиподжелудочной железы1,07(0,42 – 2,71) сахарный диабет 2 типа0,67(0,24 – 1,83)p = 0,466043χ2 = 0,02p=0,446312p = 0,999999χ2 = 0p=0,9645p = 0,999999χ2 = 0,02p=0,887537p = 0,411337χ2 = 0,63p=0,427187При этом определялось ОШ достижения эрадикации при наличии упациента тех или иных факторов риска, выбранных на основании данныхлитературы [22, 25, 38, 41, 45].
Антибактериальная терапия в течение 4недель до начала исследования была одним из критериев невключенияпациентов в исследование, что касается риска неэффективности эрадикакцииH. pylori в связи с предшествующей антибиотикотерапией, то в данныйанализ вошли пациенты, получавшие антибактериальные препараты за 1–6месяцев до начала исследования.Результаты проведенного анализа позволяют предположить, чтозначения показателя ИМТ, превышающие 30 кг/м2, могут оказаться одним иззначимых факторов резистентности к ЭТ.
Результаты анализа по точномукритерию Фишера (ОШ 0,41; 95% ДИ 0,18-0,95) свидетельствуют оснижении вероятности достижения эрадикации у таких пациентов почти в 2,5раза. И хотя уровень значимости данного показателя (p = 0,059692) непозволяет делать однозначных выводов в этом отношении, что, по-видимому,может быть связано со сравнительно небольшой статистической мощностьюпроведённого нами исследования, тем ни менее, данные критерия “хиквадрат” (χ2 = 4,47, p-level = 0,034495) указывают на неслучайный характервыявленных между пациентами различий.Подробнее результаты многофакторного анализа возможных причиннеэффективности ЭТ будут рассмотрены ниже, в главе 4 «Обсуждениеполученных результатов».883.3.1. Оценка эффективности применяемого ингибиторапротонной помпы у пациентов с недостигнутой эрадикациейH.
pyloriВ виду того, что ещё одной из причин снижения эффективности ЭТявляется недостаточная антисекреторная активность применяемого в схемелечения ИПП (за счет его влияния на действие антибактериальныхпрепаратов), пациентам, у которых эрадикация H. pylori не была достигнута,было рекомендовано проведение 48-часовой рН-метрии, с выполнениемфармакологическойпробысИПП.Впервыесуткиисследованияоценивались базисные показатели кислотообразующей функции желудка, ана вторые сутки пациентам назначался ИПП, используемый ранее в схеме ЭТ(омепразол по 20 мг 2 раза в день), для оценки его кислотосупрессивногодействия. Из 29 пациентов после безуспешной ЭТ лишь 19 человек (12мужчин, 7 женщин; средний возраст 32±7,1 лет) дали информированноесогласие на проведение 48-часовой рН-метрии: в том числе 7 пациентов изгруппы 1; 5 больных из группы 2; и 7 человек из группы 3.
Распределениеэтих пациентов в зависимости от применявшейся ранее схемы ЭТпредставлено на рис. 14 [39].Так как все пациенты с недостигнутой эрадикацией, независимо отприменявшейся схемы ЭТ, получали в качестве ИПП омепразол, а 48-часоваярН-метрия проводилась уже на втором этапе исследования (через 4 неделипосле отмены антисекреторных препаратов), то фармакологическая пробавыполнялась с тем же препаратом и в тех же, что и ранее, дозировках(омепразол 20 мг 2 раза в сутки) для оценки его кислотоподавляющейспособности именно у тех пациентов, у кого не была достигнута эрадикация.Поскольку состав антибактериальных препаратов, входящих в различныесхемы ЭТ, не влияет на уровень кислотообразования в желудке, то мы89анализировали данные 48-часовой рН-метрии до и после приема ИПП вединой субпопуляции пациентов (n=19) без разделения их на группы, т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
