Диссертация (1173314), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Известно, чточастота побочных явлений зависит от множества факторов, включая такие,как высокие дозировки и большое количество препаратов в той или инойсхеме лечения, длительность курса терапии и сопутствующая патологияпечени [2, 7, 22]. На наш взгляд, субоптимальный профиль безопасностигибридной схемы ЭТ обусловлен использованием трех антибактериальныхпрепаратов. В настоящее время во многих работах предлагается улучшитьпереносимостьэрадикациизасчётприменениявсхемахлеченияпробиотиков. В том числе и данные метаанализов показывают, чтодополнение схем ЭТ пробиотиками достоверно снижает риск развитиянежелательных явлений (в частности диареи и нарушения вкусовоговосприятия), возникающих на фоне приема антибактериальных средств [68].В частности, есть вероятность, что снижение частоты побочных явлений нафоне применения гибридной схемы ЭТ удастся достичь при использованииадъювантной терапии с пробиотиками на основе Saccharomyces boulardii,Lactobacillus spp., Bifidobacterium lactis и bifidum, поскольку есть данные, чтотакая тактика имела успех при других схемах ЭТ [1, 19, 71].113ЗАКЛЮЧЕНИЕНамибылопроведенопроспективноерандомизированноеисследование, с целью сравнительной оценки эффективности и безопасностигибридной схемы ЭТ у пациентов с впервые выявленной H.
pyloriассоциированной ЯБ желудка или двенадцатиперстной кишки. Результатыисследования показали, что при лечении российской популяции пациентовгибридная терапия имеет более высокую эффективность по сравнению склассической тройной и четырехкомпонентной схемами ЭТ (хотя впоследнем случае показана только тенденция, не достигшая статистическойзначимости). Кроме того, гибридная терапия оказалась наиболее выгодной сэкономической точки зрения. Так, показатель «затраты/эффективность»составил для гибридной схемы – 20,1, для тройной терапии – 30,7, дляквадротерапии с препаратом висмута – 22,3. Частота побочных явлений упациентов, получавших гибридную схему ЭТ, в нашем исследованииоказалась выше, чем при тройной и квадротерапии с препаратами висмута,но осталась в пределах приемлемого уровня.
Результаты 48-часовой рНметрии подчеркивают важность оценки состояния кислотообразующейфункции желудка с проведением фармакологической пробы, что позволяетподобрать ИПП с выраженным антисекреторным эффектом и таким образом,оптимизировать ЭТ.В заключение следует подчеркнуть, что полученные результатыпозволяют рекомендовать гибридную схему ЭТ для применения вроссийской клинической практике, но свидетельствуют о целесообразностидальнейшего изучения ее эффективности и безопасности в различныхрегионах нашей страны на большем числе пациентов, включая популяциибольных, не ответивших на предпринятые ранее попытки эрадикации H.pylori.114ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫРезультатынастоящегоисследованиясвидетельствуютоцелесообразности дальнейшего изучения эффективности и безопасностигибридной схемы ЭТ в России на большем числе пациентов, включаяпопуляции больных с ожирением, а также, не ответивших на предпринятыеранее попытки эрадикации H.
pylori.Необходимоизучитьклиническуюифармакоэкономическуюэффективность гибридной терапии при использовании ИПП различныхпоколений.Целесообразнотакжеоценитьвозможностьпобочных эффектов гибридной схемысниженияэрадикации H. pyloriчастотыприиспользовании адъювантной терапии с применением пробиотиков на основеSaccharomyces boulardii, Lactobacillus spp., Bifidobacterium lactis и bifidum,поскольку такая тактика, по данным ряда исследований, была успешноприменена в других схемах ЭТ, тогда как данных о применении пробиотиковв схеме при гибридной терапии пока не представлено.115ВЫВОДЫ1.
Эффективность гибридной схемы эрадикации H. pylori (ITT – 85%, PP –91%) выше, чем при проведении стандартной тройной терапии (ITT –73,3%, PP – 75,9%), ОШ 3,25 (95% ДИ 1,08–9,73, р=0,043; χ2=4,75, plevel=0,029298), однако, в отношении четырехкомпонентной висмутсодержащей схемы (ITT – 78,3%, PP – 82,4%) различия в эффективности,хотя и имеются, но не достоверны: ОШ 2,17 (95% ДИ 0,69–6,82, р=0,2674;χ2=1,82,p-level=0,177313).2. Проведение48-часовойрН-метриижелудкасодновременнымвыполнением фармакологической пробы при безуспешной эрадикации H.pylori,позволяетоценитьэффектантисекреторногопрепаратауконкретного пациента и дать пациенту обоснованные рекомендации вотношении последующей эрадикационной терапии.3. Частотанежелательныхявленийприиспользованиитройной,четырехкомпонентной с препаратом висмута и гибридной схем эрадикацииH. pylori составила 15%, 18,3% и 28,3%, соответственно.
ОШ развития хотябы одного побочного эффекта при гибридной схеме по сравнению стройной терапией составило 2,24 (95% ДИ 0,91–5,53, р=0,0823; χ2=3,14, plevel=0,076394); по сравнению с четырехкомпонентной терапией – 1,76(95% ДИ 0,74–4,17, р=0,2804; χ2=1,68, p-level=0,194924). Посколькуразличия были не значимы и 96,7% пациентов, получавших гибриднуютерапию, смогли полностью выполнить протокол, то безопасностьгибридной терапии приемлема для клинической практики.4. По результатам фармакоэкономического анализа методом «затратыэффективность», наиболее выгодной с экономической точки зрения,оказалась гибридная схема эрадикации H.
pylori (CER = 20,1). Следом идётчетырёхкомпонентная терапия с препаратом висмута (CER = 22,3).Наименее выгодной является тройная терапия (CER =30,7).116ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Гибридная схема эрадикационной терапии может быть рекомендована кприменению в России в качестве терапии первой линии при лечениибольных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,ассоциированной с инфекцией H. pylori.2.
Гибридная схема эрадикации H. pylori может быть методом выбора дляпациентов, для которых приемлемая стоимость лечения является важнымусловием приверженности к терапии (поскольку гибридная терапиянаиболее выгодна с точки зрения фармакоэкономики), а также у больныхс плохой переносимостью препаратов висмута.3.
У пациентов, не ответивших на ранее проведённую эрадикацию H. pylori,целесообразновыполнивоценить48-часовуюсостояниерН-метриюкислотообразующейжелудкафункции,совместносфармакологической пробой с ИПП, что позволит исключить один иззначимых факторов неэффективности антихеликобактерной терапии ивыбрать оптимальный антисекреторный препарат.117СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ – аспартатаминотрансферазаГГТП – гаммаглутамилтранспептидазаДИ – доверительный интервалДПК – двенадцатиперстная кишкаЖКТ – желудочно-кишечный трактИМТ – индекс массы телаИК – индекс куренияИПП – ингибиторы протонной помпыИФА – иммуноферментный анализНПВП – нестероидные противовоспалительные препаратыОШ – отношение шансовПЦР – полимеразная цепная реакцияСД – сахарный диабетСОЭ – скорость оседания эритроцитовУЗИ – ультразвуковое исследованиеЩФ – щелочная фосфатазаЭГДС – эзофагогастродуоденоскопияЭТ – эрадикационная терапияЯБ – язвенная болезньH.
pylori – Helicobacter pyloriITT – intention to treat – анализ данных всех пациентов, начавших лечениеIQR – интерквартильный размахMALT – mucosal-associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань,ассоциированная со слизистыми оболочкамиPP – per protocol – анализ данных пациентов, полностью выполнившихпротокол исследования118СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Маев И.В. Возможности оптимизацииэрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori в современнойклинической практике // Терапевтический архив. – 2017.
– № 2. – С. 76-83.2.Андреев Д.Н., Маев И.В., Кучерявый Ю.А,, Дичева Д.Т. и др.Эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии у пациентов ссопутствующим хроническим гепатитом С // Терапевтический архив. – 2016.– №4. – С. 75-81.3.Андреев Д.Н., Оганесян Т.С., Кучерявый Ю.А., Андреев Н.Г.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностика илечение // Справочник поликлинического врача. – 2014.
– № 10. – С. 42-44.4.Андреев Д.Н. Эффективность и безопасность эрадикационнойтерапии инфекции Helicobacter pylori у пациентов с сопутствующимхроническим вирусным гепатитом С. Диссертация на соискание ученойстепени кандидата медицинских наук. М., 2016. – 124 с.5.Аронова Е.Б., Коломина Е.О., Дмитриенко М.А., Сварваль А.В. идр. Быстрый уреазный Хелпил-тест: от моделирования к клиническойпрактике // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.
– 2017. – №3. – С. 25-29.6.Бунова С.С., Рыбкина Л. Б., Бакалов И.А., Копин Е.Ж. и др.Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori: современное состояниевопроса // Молодой ученый. — 2012. – №12. – С. 540-543.7.Бурбелло А.Т. Бабак C.В., Андреев Б.В., Колбин А.С. и др.Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств (пособие дляврачей). Санкт-Петербург, 2008. – 34 с.8.– 459 с.Гланц С. Медико-биологическая статистика / М.: Практика, 1999.1199.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А.
и др.Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциациипо диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопрокгологии. –2018. – № 28. – С. 55-77.10.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В., Баранская Е.К. и др.Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциациипо диагностике и лечению язвенной болезни // Российский журналГастроэнтерологии, Гепатологии и Колопрокгологии. – 2016. – № 6.
– С. 4054.11.Информация об обществе с ограниченной ответственностью"АМА": [Электронный ресурс]. URL: http://ама.орг.рф/helpil_test_page.html.12.КалининА.В.Хроническийгастрит/А.В.Калинин//Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. М.: Миклош. –2007. – С. 59–92.13.Коваленко Т.В. Диагностика Helicobacter pylori инфекции:быстрый уреазный тест // Иммунопатология, аллергология, инфектология. –2004. – № 4.
– С. 74–85.14.Корниенко Е.А., Дмитриенко М.А., Ломакин Е.А. Аммиачныйдыхательный тест в диагностике инфекции Helicobacter pylori // Российскийжурнал Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопрокгологии. – 2002. – Т.XII. – №5. – Приложение №17. - С. 30.15.Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Клинико-молекулярныеаспектырезистентностиHelicobacterpyloriкантибактериальным препаратам // Медицинский совет. – 2013. – №10. – С.1115.12016.Маев И.В., Андреев Д.Н. Молекулярно-генетические предикторырезистентности к антихеликобактерной терапии // Терапевтический архив. –2017.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
