Диссертация (1173314), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

всего до 28 ч. Если эффективность препарата подтверждена, тоисследование завершается (5). В случае недостаточной продолжительностикислотосупрессивного эффекта, исследование, при согласии пациента, можетбыть продлено до 48 часов. При этом назначается другой препарат (ФП №2),и проводится оценка его эффекта в последующие 20 часов (6) [27].Приизначальнозапланированном48часовомрН-метрическомисследовании, в течение первых суток оценивается собственный биоритмкислотообразования, а на вторые сутки обследуемый принимает ИПП ипроводится оценка его эффективности [27].ПолученнаярН-граммапациентаподвергаетсякомпьютернойобработке с определением минимального, среднего и максимального уровнейрН в теле желудка и кардиальном отделе за время исследования.

Данныепоказателихарактеризуюткислотопродукцию,однако,наиболееинформативным показателем является продолжительность времени за суткиисследования, в течение которого отмечался рН более 4 ед., что позволяетсудить об эффективности применяемого ИПП. Действие антисекреторногопрепарата принято считать достаточным в случае повышения уровня рН втеле желудка выше 4 ед. на протяжении 16-18 часов за сутки и более придвукратном в течение суток приеме стандартной дозы ИПП (правило Белла)[43]. В случае выявлении недостаточного ощелачивающего эффекта,рекомендовано удвоить стандартную дозу ИПП или заменить его на препаратболее позднего поколения (рабепразол, эзомепразол, декслансопразол). При26выявлении по данным рН-граммы полной резистентности к препарату (еслипосле его приёма уровень кислотности в желудке практически неизменяется), удвоение дозы ИПП нецелесообразно и показана только егозамена на более эффективный препарат.Результаты суточной рН-метрии определяют дальнейшую тактикуведения пациента, что особенно важно в случае часто рецидивирующихи/или резистентных к терапии эрозивно-язвенных поражений СОЖ и ДПК, атакже при лечении пациентов, не ответивших на эрадикационную терапиюинфекции H.

pylori при назначении адекватных схем [27].Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью желудка и ДПКпроводится пациентам при невозможности проведения ЭГДС. Обнаружениепри обследовании язвенной «ниши» на рельефе желудка или луковицы ДПКявляетсяпатогномоничнымрентгенологическогодляисследованияЯБ.Кромевозможнотого,оценитьспомощьюэвакуаторнуюфункцию желудка и ДПК, диагностировать пилородуоденальный стеноз игрыжу пищеводного отверстия диафрагмы.1.1.4. Дифференциальная диагностика язвенной болезниДифференциальный диагноз ЯБ проводится с заболеваниями, длякоторых также характерны болевой синдром и диспепсические явления.

Кним относятся [3, 21, 28]: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; гастрит; дуоденит; заболевания билиарного тракта; заболевания печени; панкреатит;27 опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции; сосудистая абдоминальная патология.При наличии боли и диспепсических явлений, на фоне которых припроведении ЭГДС выявляются эрозии в желудке и ДПК, следует исключитьНПВП-гастропатию,соматическиесистемныезаболеваниязаболеванияпораженияэндокринной(хроническаясоединительнойсистемы,почечнаяткани,тяжелыенедостаточность,декомпенсированнаянедостаточность кровообращения, заболевания крови и др.).НПВП-гастропатия – это специфический синдром, ассоциируемый сприменением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), собразованием на СОЖ и ДПК эритемы, острых эрозий и/или язв [17].Известно, что НПВП обладают химическими свойствами слабых кислот иповреждают слизистые оболочки верхних отделов ЖКТ, приводя к развитиювоспалительных, эрозивных и язвенных поражений.

Кроме того, ониподавляют выработку желудочной слизи и бикарбонатов, играя весьмазначимую роль в нарушении баланса между защитными свойствами СОЖ иагрессивными факторами желудочного сока.Эндоскопическиприэтойпатологииопределяютсяобычномножественные эрозии и/или язвы с преимущественной их локализацией, какправило, в антральном отделе желудка. Клинически для НПВП-гастропатиихарактерно малосимптомное или асимптомное течение, частая манифестацияосложнений в виде кровотечений, а также склонность эрозивно-язвенныхдефектов к заживлению при отмене НПВП.281.1.5. Осложнения язвенной болезниКак было отмечено выше, ЯБ желудка и ДПК – это хроническоезаболевание, которое протекает с чередованием фаз обострения и ремиссии.При неблагоприятном течении этого заболевания возможно развитиеследующих угрожающих жизни состояний [21]:Кровотечение из язвенного дефекта;Перфорация язвы;Пенетрация язвы;Формирование рубцово-язвенного стеноза привратника;Малигнизация язвы.Язвенное кровотечение развивается у 15-20% больных [10].

Рискразвития данного осложнения повышает наличие инфекции H. pylori,употребление алкоголя, применение НПВП. Клинически распознать язвенноекровотечение возможно в случае возникновения рвоты «кофейной гущей» ипоявления черного дегтеобразного стула (мелена). Кроме того, пациентымогут предъявлять общие жалобы на слабость, головокружение, тошноту,снижение артериального давления, учащенное сердцебиение.Основные причины развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ[21]: дуоденальная язва 22,3%; гастрит, в том числе эрозивный и геморрагический 20,4%; язва желудка 21,3%; варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальнойгипертензии 10,3%; эзофагит 5,3%; синдром Мэллори-Вейса 5,2%; эрозивный дуоденит 5,0%;29 злокачественные опухоли пищевода и желудка 2,9%.Редкие причины: мальформация сосудов; дивертикул Меккеля (чаще в возрасте до 25 лет); опухоли ДПК и поджелудочной железы; болезнь Крона; нарушение коагуляционного гемостаза (синдром диссеминированноговнутрисосудистого свертывания), в том числе лекарственного генеза; язва полости рта; эзофагеальная язва.Эндоскопически принято систематизировать признаки кровотечения поForrest J.

[21]. Тип I – активное кровотечение:o I a – пульсирующей струей;o I b – потоком. Тип II – признаки недавнего кровотечения:o IIa– видимый не кровоточащий сосуд;o IIb – фиксирующий тромб-сгусток;o IIc – плоское черное пятно (черное дно язвы). Тип III – язва с чистым (белым) дном.Перфорация или прободение язвы чаще возникает у мужчин. Кнеблагоприятным факторам риска развития такого осложнения относятупотребление алкоголя, физические нагрузки и переедание.

Частота развитияперфорации у больных ЯБ составляет около 5-15 % [10]. К клиническимпризнакам перфорации относятся «кинжальные» боли в подложечнойобласти, возможно развитие коллаптоидного состояния. При осмотре30обращаетвниманиерезкаяболезненностьживотаприпальпации,напряжение мышц передней стенки брюшной полости, положительныйсимптом Щеткина-Блюмберга (усиление болевого синдрома в областибрюшной полости в зоне небольшой болезненности при быстром снятиипальпирующей руки со стенки брюшной полости после небольшогонадавливания) [28].В случае проникновения язвы желудка или ДПК в окружающие ткани иорганы (в поджелудочную железу, желчный пузырь, общий желчный проток,малый сальник) развивается такое осложнение ЯБ, как пенетрация.

Жалобыпри этом могут быть разнообразными, в зависимости от поврежденногооргана, без четкой связи с приемом пищи; могут сопровождатьсяповышением температуры тела. В клиническом анализе крови отмечаетсяповышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [10, 21].При расположении язвенного дефекта в пилорическом отделе желудкаили в начальном отделе ДПК, при рубцевании язвы может формироватьсястеноз привратника. Клинически данное осложнение проявляется эпизодамирвоты пищей, съеденной накануне, отрыжкой с запахом «тухлых» яиц. Приосмотре и пальпации живота в подложечной области выявляют симптомВасиленко («поздний шум плеска»). В случае декомпенсации стенозапациентытеряютвес,наступаетистощениеиприсоединяютсяэлектролитные нарушения [10, 21].Малигнизация язвы встречается редко, однако, ее трудно распознатьсвоевременно.

Характерной особенностью малигнизации является изменениетечения ЯБ в виде утраты периодичности и сезонности обострений. Диагнозустанавливается с помощью гистологического исследования биоптатов,взятыхизразличныхучастковязвенногоэндоскопического исследования [10, 21].дефектавпроцессе311.2.Роль инфекции H. pylori в генезе язвенной болезни1.2.1. Микробиологическая характеристикаH. pylori – грамотрицательная бактерия семейства Helicobacteraceae(род – Helicobacter), S-образной или спиралевидной формы, длиной 2 – 4 мкми шириной 0,5 – 1,0 мкм, имеющая от 2 до 6 жгутиков на одном из полюсов.Одной из особенностей бактерии является микроаэрофильность, то есть, дляроста бактериальной клетке необходим свободный кислород в значительноменьшей степени, чем другим представителям аэробов [22]. Немаловажнымявляется также тот факт, что H.

Характеристики

Список файлов диссертации