Диссертация (1173314), страница 6
Текст из файла (страница 6)
pylori (инфицирование CagA-положительными штаммамикоррелирует с выраженностью воспалительных изменений СОЖ, чтоповышает риск развития ЯБ и рака желудка) (рис. 6) [16, 20 - 22, 79, 94].38Рисунок 6. Схематическая картина язвенного поражения слизистойоболочки желудка и ДПК [21]H.
pylori колонизируют преимущественно антральный отдел желудка,поскольку в указанной зоне мало париетальных клеток, и выделяетсянебольшое количество соляной кислоты. Соответственно, в данном случаеинфицирование приводит к развитию гастрита или язвы малых размеров, приэтом гистологически отмечается ограниченное неактивное воспаление инизкая обсемененность.
В случае инфицирования лиц со сниженнымкислотообразованием (на фоне приема антисекреторных препаратов, приуменьшении количества париетальных клеток, вследствие ваготомии),колонизация микроорганизмов происходит более равномерно, что чаще39приводит к возникновению пангастрита, атрофических изменений СОЖ икак следствие, рака желудка [12, 21, 31, 79].1.2.5. ЭпидемиологияВ настоящее время инфекция H. pylori распространена по всему мирувесьмашироко,Эпидемиологическиенонеравномерноданныевразличныхчастяхдемонстрируютсвета.наибольшуюраспространённость инфекции у жителей развивающихся стран Азии иАфрики. Наименьшее значение данного показателя отмечается срединаселения развитых стран Европы и Северной Америки (табл.
3) [12, 22, 54,84, 93].Попытки создания вакцины против H. pylori оказались безуспешны.Поэтомуметодыспецифическойпрофилактикинеразработаны.Единственным и очевидным способом борьбы с данной инфекцией являетсяиспользование различных режимов антибактериальных средств. ЭТ являетсябазисным методом лечения ЯБ, а также тактикой снижения частотырецидивовиосложненийэтогозаболевания[22,90].Показательэффективности эрадикации инфекции варьирует в зависимости от уровняантибиотикорезистентности H. pylori в конкретном регионе.Таблица 3.
Распространенность инфекции H. pylori в миреРегионРаспространенностьЗападная Европа30-45%Восточная Европа40-80%Северная Америка25-40%Южная Америка55-95%40Африка70-95%Азия40-80%Накопленныекнастоящемувремениданныеобобщаютсямеждународной группой экспертов, очередное заседание которой состоялосьв октябре 2015 г., итогом чего стало появление консенсуса «Маастрихт V»[73].При этом экспертным советом был подчеркнут факт неуклонногоснижения эффективности стандартных схем ЭТ, коррелирующий с ростомантибиотикорезистентности штаммов микроорганизма. Этот негативныйтренд делает актуальным изучение и совершенствование альтернативныхсхем ЭТ в различных популяциях.1.3.Современныепринципыэрадикационнойтерапииупациентов с язвенной болезньюКак было отмечено выше, основой терапии ЯБ, ассоциированной синфекций H.
pylori, является ЭТ, которая заключается в одновременномназначении ИПП и антибактериальных препаратов [10, 22, 73]. Согласнорекомендациям консенсуса Маастрихт V Европейской группы по изучениюHelicobacter, в клинической практике применяются несколько линий ЭТ сиспользованием различных схем (табл. 4) [74, 89].41Таблица4.Схемыэрадикационнойтерапии,рекомендованныеРоссийской гастроэнтерологической ассоциацией [9]ВыборсхемыНазваниеПрепараты1-я линияСтандартная тройная ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут.+ КЛА 500 мг 2 раза/сут.терапия+ АМО 1000 мг 2 раза/сут.(или МЕТ 500 мг 2 раза / сут.)Длительность терапии 10–14 дней2-я линияКвадротерапия спрепаратами висмута(может применяться вкак терапия 1-й линиипри непереносимостиантибиотиков группыпенициллинов)ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут.+ ТЕТ 500 мг 4 раза/сут.+ МЕТ 500 мг 3 раза/сут.+ ВТД 120 мг 4 раза/сут.Длительность терапии 10-14 днейТройная терапия слевофлоксациномИПП в стандартной дозе 2 раза/сут.+ ЛЕВ 500 мг 2 раза/сут.+ АМО 1000 мг 2 раза/сут.Длительность терапии 10-14 дней3-я линияПрепараты назначаются после определениячувствительности H.
Pylori к антибиотикамПримечание ИПП – ингибиторы протонной помпыКЛА – кларитромицинАМО – амоксициллинТЕТ – тетрациклинМЕТ – метронидозолЛЕВ – левофлоксацинВТД – висмута трикалия дицитратКроме того, по данным консенсуса Маастрихт V, в регионах с высокойрезистентностью H. pylori к кларитромицину в качестве альтернативных схемпервой линии, могут применяться [73]:42последовательная схема ЭТ: первые 5 дней назначаются ИПП встандартной дозе + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки; в последующие5 дней – ИПП в прежних дозировках + кларитромицин 500 мг 2 раза всутки + тинидазол 500 мг 2 раза в сутки либо метронидазол 500 мг 2 разав сутки.«одномоментная» схема ЭТ (или квадротерапия без препаратов висмута):в течение 10 дней назначаются ИПП в стандартной дозе + кларитромицин500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки +метронидазол 500 мг 2 раза в сутки.Среди схем первой линии рекомендуется использовать стандартнуютройную терапию или четырехкомпонентную терапию с препаратамивисмута [9].
Согласно сравнительно недавним метаанализам эффективностьстандартной тройной схемы ЭТ составляет около 69-77% [2, 53, 82, 97]. ВРоссии данный показатель при использовании 10-дневного курса терапиинаходится на уровне 71,8-73,9% [2, 32, 73].Нужно отметить, что эффективность ЭТ может варьировать вразличныхгеографическихрегионах,коррелируясуровнемантибиотикорезистентности H. pylori и с распространенностью в популяциииндивидуальных молекулярно-генетических предикторов неэффективностиантихеликобактернойтерапии,ассоциированныхсметаболизмомлекарственных препаратов (полиморфизмы генов CYP2C19 и MDR1) [16, 63,69, 74, 81].Цитохром 2С19 (CYP2C19) является одним из ферментов группыцитохрома P450, который выполняет важную роль в метаболизме ИПП (вчастности, препаратов первого поколения: омепразола, лансопразола,пантопразола).
От генетически детерминированной активности изоферментаCYP2C19 зависит скорость метаболизма ИПП, что лежит в основе43разделения пациентов на «быстрых», «промежуточных» и «медленных»метаболизаторов [16, 63, 69]. Кислотосупрессивная активность ИПП обратнозависима от скорости их метаболизма (чем быстрее метаболизм, тем слабееантисекреторный эффект), что может снижать эффективность эрадикации и вряде случаев вызывать необходимость удвоения дозы ИПП в схемах ЭТ [1,39, 52, 74, 81, 92, 96, 99].Чрезвычайно важную роль в метаболизме ИПП играет транспортныйбелок гликопротеин Р, который кодируется геном MDR1 (Multiple DrugResistant 1), отвечающим за развитие лекарственной устойчивости.
Мутациягена MDR1 (С3435Т) также может приводить к снижению антисекреторнойактивности ИПП [52, 74]. Помимо этого, в современной медицине активноизучаютсяполиморфизминтерлейкинаIL-1β-511.Известно,чтополиморфизм гена, кодирующего экспрессию IL-1β-511 с аллелью С/C,увеличивает кислотопродукцию в желудке и, таким образом, являетсяпредиктором неэффективности ЭТ [24, 74].Среди других возможных причин неэффективности ЭТ следуетотметить возраст старше 60 лет, женский пол, курение, ожирение (индексмассы тела (ИМТ) свыше 30 кг/м2), белково-энергетическую недостаточность(ИМТменее18,5кг/м2),курсантибактериальнойтерапиизапредшествующие началу исследования 4 недели, в том числе по поводуинфекций органов дыхания, сопутствующую патологию (заболеваниясердечно-сосудистойсистемы,печени,желчевыводящейсистемы,поджелудочной железы, сахарный диабет), недостаточную антисекреторнуюактивность применяемого ИПП или резистентность к нему, несоблюдениепациентами правил приема препаратов [22, 25, 38, 40, 45].Частота побочных явлений при назначении данной схемы достигает24% при 14 дневных курсах терапии, при этом доминирующими жалобами,предъявляемыми пациентами, являются нарушение вкусовых восприятий44(дисгевзия), тошнота и диарея [2, 7, 19, 33, 48, 70, 86].
Эффективностьчетырехкомпонентной терапии с препаратами висмута по данным двухнезависимых метаанализов колеблется в пределах 77,6–78,3%, что вполнесопоставимо с эффективностью стандартной тройной терапии [19, 59, 70, 86,87, 97]. При применении 10-14 дневного курса висмут-содержащейквадротерапии пациенты чаще отмечают жалобы на головную боль, тошноту,изменение цвета зубов и металлический привкус во рту. Частота побочныхявлений при этом составляет 23% (табл. 5) [2, 4, 33, 46, 50, 63, 67, 87].Таблица 5.
Безопасность схем антихеликобактерной терапии [2].СхемаТройная терапия с кларитромициномЧастота побочных явлений21-24%Тройная терапия с метронидазолом30%Висмут-содержащая квадротерапия23%Квадротерапия без препаратов висмута24%Последовательная терапия22%Тройная терапия с левофлоксациномГибридная терапия15-27%26-32,9%451.4.Пути оптимизации эрадикационной терапииВ современной клинической практике существует несколько путейоптимизации эффективности схем ЭТ [72]. Наиболее важно строгоесоблюдение рекомендуемой продолжительности курса лечения в 10-14 дней.Ранее было рекомендовано проведение лечения на протяжении 7 дней,однако, удлинение курса позволяет повысить эффективность терапии на 46%.Кроме того, учитывая важность антисекреторной активностиприменяемого ИПП, удвоение дозы этих препаратов в схемах ЭТобеспечивает оптимизацию ЭТ на 6-10% [72, 96, 99]. С этой же цельюобоснованоприменениеИППпоследнихпоколений(рабепразола,эзомепразола, декслансопразола), обеспечивающих уровень рН в желудкеболее 4 ед в течение суток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
