Диссертация (1173314), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Ноющие, тупые боли,чувство тяжести, распирания более характерны для язвы желудка слокализацией на малой кривизне. Резкие, острые боли типичны длялокализацииязвывпилородуоденальнойзоне,длявнелуковичнойлокализации язвы ДПК, а также в случае пенетрирующей язвы с поражениемсерозной оболочки с явлениями перигастрита или перидуоденита.Боль при ЯБ четко связана с приемом пищи, при этом имеетотличительную особенность в зависимости от локализации язвенногодефекта. Так боль, возникающая сразу после приема пищи, характерна дляязв кардиального отдела желудка, через полчаса-час после еды – для язвы19тела желудка [10, 21, 29].
В случае расположения язвы в пилорическомотделе желудка или в ДПК, боль появляется через 2-3 часа после еды, чтообозначают как «поздние» боли, или натощак («голодные» боли). Вбольшинстве случаев боль при ЯБ неинтенсивная, тупая, реже ноющая,сверлящая, режущая, и может купироваться приемом пищи (в случае«голодных» болей); также возможно уменьшение интенсивности боли послервоты [10, 28, 29].Помимо болевого синдрома, для ЯБ характерны диспепсическиеявления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, изменение аппетита, чувствотяжести и распирания в эпигастральной области, чувство ускоренногонасыщения, повышенное слюноотделение, метеоризм, изменения стула.Изжога возникает в основном после еды, вследствие раздражениякислымсодержимымжелудкаслизистойоболочкипищеводапригастроэзофагеальном рефлюксе и иногда может служить единственнымпроявлением ЯБ.Характерна также отрыжка кислым, тухлым, горьким.
Возникновениеданного симптома обусловлено недостаточностью сфинктерного аппаратагастроэзофагеального соединения и возникновением антиперистальтическихсокращений мускулатуры желудка. Отрыжка тухлым характерна для язв слокализацией в желудке, особенно при наличии рубцового стенозапривратника. Отрыжка горьким возникает при забросе желчи в желудок изДПК, а также при язве, локализованной в пилородуоденальной зоне.Отрыжка кислым беспокоит пациентов с гиперсекрецией соляной кислоты,также при декомпенсации ощелачивания в антральном отделе желудка и приязве, локализованной в ДПК.Тошнота и рвота пациентов с ЯБ беспокоит редко, однако, рвотакислымсодержимым,признакомЯБ[21,приносящая28,29].облегчение,Немаловажнуюнеизменнорольсчитаетсяиграеттакже20дуоденогастральныйкомпонентоврефлюкс,желчиизДПКкоторыйвсопровождаетсяжелудок.Важнойзабросомклиническойхарактеристикой рвоты, связанной с поражением желудка и ДПК, являетсяпоследующее за рвотным актом уменьшение или исчезновение боли.Целесообразно уточнить временной интервал между приемом пищи ивозникновением рвоты.
Так рвота, появляющаяся сразу после приема пищи,патогномонична для язвы кардиального отдела желудка. Рвота через 2-3 часапосле еды более характерна для язвы тела желудка. В свою очередь рвотачерез 4-6 часов после еды обычно возникает при язве привратника или ДПК.Рвота, появляющаяся на высоте болей и приносящая облегчение, характернадля язвы желудка. Рвота пищей, съеденной накануне, возникает при стенозепривратника.Рвота«кофейнойгущей»свидетельствуеторазвитииосложнения ЯБ – желудочного кровотечения.Для больных с локализацией язвы в ДПК характерно повышениеаппетита (тем более, когда приём пищи способствует уменьшениювыраженности или купированию болевого синдрома); при расположенииязвы желудке – характерно снижение аппетита.
Опасаясь появления боли,такие пациенты уменьшают частоту приема пищи, вследствие чегопроисходит снижение массы тела. Однако после выздоровление весвосстанавливается.Тяжесть, чувство распирания в эпигастрии и ускоренное насыщениехарактерны для ЯБ желудка и свидетельствуют о расстройстве егоаккомодации.Повышенноепарасимпатическойслюноотделениенервнойассоциированосистемы,чащесгипертонусомсопутствуетязвенномупоражению ДПК и, как правило, возникает при гиперхлоргидрии.Расстройство стула в виде диареи обычно развивается при длительномтечении ЯБ.
Диарея может свидетельствовать о вовлечении в процесс21поджелудочнойжелезыижелчевыводящихпутей,иразвитиипанкреатической и билиарной недостаточности. Запоры при ЯБ могут бытьобусловлены как повышением тонуса блуждающего нерва, так и диетой,режимом и приемом некоторых лекарственных препаратов (холинолитики,антациды, содержащие алюминий).Метеоризм при ЯБ связан с гиперхлоргидрией в желудке иповышенным образованием углекислого газа при попадании в ДПК кислогосодержимого.1.1.3. Диагностика язвенной болезниВслучаеобострениязаболеванияпациентыжалуютсянаболезненность при пальпации в эпигастральной области, также нередкоможноотметитьнапряженностьмышцпереднейбрюшнойстенки.Патогномоничных для ЯБ признаков при физикальном осмотре нет.Обращают на себя внимание холодные, влажные ладони, мраморность кожи,особенно дистальных отделов конечностей.При неосложненном течении ЯБ отклонений при лабораторномобследовании, как правило, не наблюдается.
Однако при развитиижелудочного кровотечения ЯБ, могут появляться признаки анемии [10, 21,28].«Золотымстандартом»диагностикиЯБявляетсяэзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая позволяет оценить состояниеслизистых оболочек пищевода, желудка и ДПК, а также сфинктерногоаппарата гастроэзофагеального перехода, выявить наличие эрозивноязвенных поражений данных участков, определить их количество, размеры,формы, стадию, диагностировать желудочное кровотечение (рис.2) [10, 21,28].22Рисунок 2.
Макроскопическая картина язвы с локализацией в желудке[21].Вэндоскопическойкартиневыделяютследующиестадииформирования и рубцевания язвенного дефекта.Стадии образования язвенного дефекта:1) стадия красного пятна;2) стадия плоской эрозии;3) язвы с плоскими краями;4) язвы с воспалительным валом.Стадии рубцевания:1) стадия уменьшения периульцерального отека;2) стадия плоских краев;3) стадия красного рубца;4) стадия белого рубца.В случае обнаружения язвенного дефекта в желудке рекомендовановзятие 4-6 биоптатов из дна и краев язвы с их гистологическимисследованием для исключения малигнизации.23Для раннего выявления кишечной метаплазии в слизистой оболочкеиспользуется метод хромогастроскопии, при котором применяется красительметиленовый синий (0,5% раствор, 15-20 мл).
Появление участков,окрашенных в сине-голубой цвет, свидетельствует о наличии кишечнойметаплазии. Для определения зон активного кислотообразования в желудке,применяется краситель конго-красный (0,3% раствор, 30-40 мл). Зоны, сактивным кислотообразованием окрашиваются в черный цвет, а участки сотсутствием секреции соляной кислоты – в ярко красный цвет [21].Длявыявлениямалигнизированныхязвжелудкаприменяетсяэндоскопическое ультразвуковое исследование. Кроме того, с помощьюданногометодавозможнодиагностироватьтакиеподслизистыеявляетсяисследованиеновообразования желудка, как лейомиомы и лимфомы.НемаловажнымкислотообразующейдляфункциибольныхжелудкаЯБспомощью24-часового,пролонгированного или даже 48-часового мониторирования рН.
Методпозволяет измерять уровень кислотности в пищеводе, в желудке и ДПК вфизиологических условиях (до назначения антисекреторных препаратов), атакже для оценки эффективности какого-либо из ингибиторов протоннойпомпы (ИПП). Для этого могут выполняться фармакологические пробы сИПП (рис.3). Данная методика подробно описана С.И. Рапопортом и соавт.[27].24ФП-1113:0027:00ФП-2313:00 13:3046513:3017:30 18:00Обозначения: – начало фармакологической пробы (ФП);1– собственный биоритм кислотопродукции (18 часов);2– ФП №1 (6 часов);3– перерыв в регистрации рН для анализа и оценки данных (30 минут);4– продолжение исследования до 28 часов (4 часа);5 – перерыв в регистрации рН для анализа и оценки данных (30 минут);6– продолжение исследования до 48-часов (ФП №2).Рисунок 3.
Схема проведения 48-часового и пролонгированного (28ч)рН-метрического исследования с фармакологической пробойНа рисунке 3 представлен алгоритм действий при необходимостипроведенияфармакологическойпробысИППнафонелибопролонгированной (до 28 часов) рН-метрии, либо на фоне 48-часовогоисследования. При пролонгированной рН-метрии в течение первых 18 часов(1) осуществляется оценка собственного биоритма кислотопродукции. Наследующем этапе пациент принимает ИПП (ФП №1) и в последующие 6часов регистрируется рН на фоне действия препарата (2). Затем устройство,25регистрирующее рН, отключается, результаты рН-метрии переносятся вкомпьютер для обработки данных и оценки эффективности назначенногоИПП (3). Если латентный период до начала действия препарата превышаетсреднее значение (108-205 минут), то оценка продолжительности действияпрепарата невозможна (ввиду недостатка времени), поэтому регистрирующееустройство снова подключается и исследование продолжается еще на 4 часа(4), т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
