Диссертация (1173304), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Mich, K.B.M. Judy,1987 по критериям: А -–достаточный объем костной ткани, ширина 4 мм и более,высота – 10 мм и более; В – минимально достаточный объем костной ткани,ширина 2-4 мм, высота – 10мм и более; С – недостаточный объем костной тканипо одному или нескольким критериям, ширина 2-4 мм, высота 8-10 мм и менее.Обследование и лечение проходили 60 пациентов: мужчины и женщины 1865 лет (таб. 3.) с частичным или полным отсутствием зубов верхней и/или нижнейчелюсти.Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошло 30 пациентов встадии ремиссии, проходивших комплексное противоопухолевое лечение поповоду злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, им былоустановлено 82 дентальных имплантата. Пациентами контрольной группы стали30 человек, не имеющих злокачественные новообразования в анамнезе, им такжебыли установлены дентальные имплантаты в количестве 73 единиц.
В обеихгруппах наблюдения применялись имплантаты Nobel Biocare Parallel CC, AstraTech, MIS SEVEN, Dentium Implantium.Пациентыосновнойимедикаментознуютерапию,антигистаминныхпрепаратов,контрольнойгруппзаключающуюсявполучалиприемепротивовоспалительныхиоднотипнуюантибиотиков,обезболивающихсредств. Распределение пациентов в зависимости от дефектов зубных рядовпредставлено в таблице 4.Таб. 3. Распределение пациентов по возрасту и полуПолВозраст18-3031-4546-65ВсегоИсследуемая группаМуж03811Жен091019Итого0121830Контрольная группа64Муж1359Жен39921Итого4121430По локализации основного заболевания пациенты были разделены нагруппы:1.Рак языка – 12;2.Рак дна полости рта – 3;3.Рак слизистой оболочки ретромолярной области – 3;4.Рак глотки – 9;5.Рак гортани – 3.Таб.
4. Распределение пациентов в зависимостиот имеющихся дефектов зубных рядовверхней и нижней челюстейОсновнаяВключенныеКонцевые дефектыПолноедефектызубных рядовотсутствиеОдносторонниеДвусторонниезубов1557221351368123ГруппаКонтрольнаяГруппаВсего2.2 Методики проведения комплексного и комбинированного лечения2.2.1 Методики химиотерапииХимиотерапияпациентовсозлокачественныминовообразованиямиорофациальной зоны осуществлялась на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.
При медикаментозной терапии злокачественных65новообразований челюстно-лицевой области применяется широкий диапазонпрепаратов и их комбинаций. К ним относятся цисплатин, фторурацил,паклитаксел, доцетаксел, карбоплатин и тд. Наиболее часто используемымпротивоопухолевым препаратом при терапии раковых заболеваний даннойлокализацииявляетсяцисплатин.Чащевсегоприменяласьсхемаполихимиотерапии: цисплатин 100-110 мг/м² в день, фторурацил 1000-5000 мг/м²в день. Количество курсов химиотерапии подбиралось индивидуально и зависелоот ответной реакции опухоли на предлагаемое лечение. Перерыв между курсамихимиотерапии обычно составляло 3 недели.2.2.2 Методики лучевой терапииРадиационная терапия пациентов со злокачественными новообразованиямиорофациальной зоны осуществлялась на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им.
Н.Н.Блохина» Минздрава России, а также в радиологическом отделении ГАУЗ «МГОБ№ 62 ДЗМ». Лучевая терапия, как единственный метод лечения, проводили нааппаратах «Агат –Р» и «ELEKTA» в стандартном режиме фракционирования дозы– по 2 Гр 5 раз в неделю. В терапии в основном применяли многократнорасщепленный курс ДГТ, разделенный на 2 или 3 этапа и доведенный досуммарной очаговой дозы (СОД) 72 ГР с перерывами на СОД 29 Гр и 40 Гр. Еслирадиационноелечениеиспользовалоськакчастькомбинированнойиликомплексной терапии, то применялась та же схема фракционирования дозы до 4050Грвучасткахметастазирования.локализацииИсходяизпервичнойопухолирасположенияиопухолирегионарногоистадиираспространенности процесса, каждому пациенту индивидуально подбиралоськоличество полей и их размеры.У пациентов со злокачественными новообразованиями дна полости рта иязыка облучение осуществляли с двух встречных полей, установленных по обестороны лица.
Задняя граница соответствовала заднему краю кивательноймышцы, нижняя располагалась на уровне верхнего края щитовидного хряща66гортани. Для облучения пациентов со злокачественными новообразованиямиротоглотки также применялось два встречных поля. Подобную схему применялии при раке губы, обращая внимание на метастазирование в подподбородочные иподнижнечелюстные лимфатические узлы, включаемые в зону облучения вместес первичным очагом. В целях снижения негативного воздействия на верхнюючелюсть терапия проводилась с открытым ртом, применялись протекторныепластины и прикусные блоки, служившие защитой зубных рядов от вторичногоизлучения.
Для осуществления максимально рационального распределения дозыоблучения участок макроскопически определяемого злокачественного процессадолжен покрываться изодозой на 90-100%, субклинического распространенияпоражения – 80-90%, при наличии метастазирования в лимфатические узлыпервого регионарного барьера – 75-85%, при отсутствии такового – 55-65%.2.2.3 Методики хирургического леченияХирургическиеманипуляциипоповодуудалениязлокачественныхновообразований осуществлялась на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России.
Золотым стандартом оперативных вмешательств упациентов с различными онкологическими заболеваниями является их абластикаи радикальность. Хирургический этап в орофарингеальной зоне так же подчиненэтим правилам. При составлении плана операций и дальнейшем их проведенииучитываласьрезультатырегионарныелокализацияигистологическоголимфатическиераспространенностьисследования,узлы,опухолевогоналичиепредшествующеепроцесса,метастазированиялечениев(схемыхимиотерапии, суммарная лучевая нагрузка). Учитывая все перечисленныефакторы, определяли объем планируемой резекции тканей, решался вопрос обудалении или сохранении регионарных лимфатических узлов, а также путьдоступа к опухолевой ткани.Процессы планирования, этапы подготовки и непосредственное проведениеоперации по иссечению злокачественного новообразования напрямую влияют и67напланированиепоследующейдентальнойимплантациинаэтапестоматологического лечения этой группы пациентов.2.3 Конусно-лучевая компьютерная томографияМетод КЛКТ применялся для определения объема костной тканиальвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти иполучении данных о ее микроархитектонике.
Исследование проводилось в центре«Пикассо» на дентальном томографе Vatech Pax-I 3D (Vatech, Корея).Горизонтальный луч меняет положение, поэтому есть возможность проводитьдетальные исследования. Аппарат позволяет получить трехмерное изображениеиз серии двухмерных Х-лучей внутри исследуемого объекта, снятых вокруг осивращения (рис. 2).Рис.
2. Дентальный томограф ProMax 3D (Vatech, Корея)Моделирование,обработкаианализкомпьютернойтрехмернойреконструкции верхней и нижней челюстей обеспечивались импортированием впрограммное обеспечение Vatech Ez3d2009. В базовом интерфейсе на панорамномреформате осевой линией выделялась исследуемая область, послечегоавтоматически выполнялся объемный рендеринг в многоплоскостном формате(саггитальная, аксиальная, коронарная проекции, 3D окно) (рис. 3).68Рис. 3. Кросс-секционное 3D окно программы-просмотрщика VatechEz3d2009. Проекции: коронарная, аксиальная, сагиттальнаяФункция выбора толщины выделенного слоя позволяет сегментироватьзону интереса из общего объема, оценить количественные характеристикикостнойткани,авкросс-секционном3Dокнедетализироватьмикроархитектонику с оценкой состояния губчатой и кортикальной кости (рис. 4).Рис.
4. Кросс-секционное 3D окно исследуемой области программыпросмотрщика Vatech Ez3d2009. Аксиальная проекция с направляющимилиниями и рамкой для выбора толщины среза интересующей зоны692.4 Гистоморфометрическое исследованиеИсследование проводилось на базе ФГБУ ВО «Национальный медицинскийисследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н.
Приорова»Министерства здравоохранения Российской Федерации.Для возможности проведения гистоморфометрического исследования, сцелью дополнительного анализа эффективности образования костной ткани ипоследующей дентальной имплантации в целом, осуществлялась трепан-биопсия,путем забора костной ткани при формировании ложа под имплантат, сиспользованием полой фрезы, диаметром 2 мм (рис.
5). После разреза слизистойоболочки и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута вместо пилотногосверла использовался трепан, который погружали в кость на рабочую глубину ивыводили вместе с костным блоком, получая трепанбиоптат. Полученныйкостный материал представлял собой столбики костной ткани диаметром 2 мм идлиной 7-10 мм.Рис. 5. Полая фреза для биопсии костной тканиОбразцы костной ткани фиксировались в 10% нейтральном раствореформалина (pH 7,0-7,2), далее их подвергали декальцификации с применениемреагента Биодек R («BioOptica», Италия). После этого, по стандартному методузаливали в парафиновые блоки, изготавливали срезы толщиной 3-4 мкм,окрашивали гематоксилином и эозином. Образцы тканей в виде столбиковфиксировались в нейтральном забуференном формалине в течение 24 часа, после70чего промывались в проточной воде и декальцинировали 12 часов в смеси 4%растворах соляной и муравьиной кислот, взятых в равных пропорциях.
Позавершении процесса декальцинации ткань восстанавливали в 10% раствореаммиака в течение 20 мин. После промывки в проточной воде трепанобиоптатыпроводили по стандартной парафиновой проводке через этиловый спиртвосходящих концентраций до парафина. Образцы тканей заливали в блоки иизготавливали 20 полусерийных срезов толщиной 5 мкм. Из всех срезов 15окрашивались по Массону и Массон-Годнеру (Sigma, USA) и 5 гематоксилином иэозином (BioLine, Италия) на каждый образец ткани.
Срезы документировалисьс использованием микроскопа Leica DM 2500 LED цифровой камерой Leica EC 3 сматрицей 5МПикс (Leica Microsystems, Германия) (рис. 6).Рис. 6. Лабораторный микроскоп Leica DM 2500 LED с цифровойфотокамерой Leica EC 3 (Leica Microsystems, Германия)Измерение и анализ цифровых значений проводили в полуавтоматическомспециализированном компьютерном программном комплексе Megamarph 12.В основу гистоморфометрического исследования в данной работе былиположены параметры и критерии морфометрической оценки на основе системы,предложенной в 1985 г. Parffitt.71Сначала проводили предварительную калибровку, затем курсором мышивыделялись поверхности трабекул, зоны резорбции, после чего автоматическирассчитывались данные очерченных образований и появлялись в программнойстроке в поле исследуемых параметровИзмерялись следующие интересующие параметры: объем губчатой кости,объем кортикальной кости, среднюю ширину трабекул, поверхность резорбции.Объем губчатой кости (TBV) − это объем, занимаемый трабекулами, исключаямежбалочное пространство, выражаемый в процентах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
