Диссертация (1173304), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Обезболивание достигалось методом инфильтрационной анестезии.Применяли анестетик на основе артикаина с вазоконстриктором (Ultracain DS1:100 000).При рассечении тканей пользовались одноразовым стерильным лезвием. Восновном использовали стандартный линейный разрез по вершине альвеолярногогребня. Далее отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, уделяя вниманиебережному отношению к тканям, так как агрессивные манипуляции приводят кснижению трофики костного и мягкотканного компонента и последующейрезорбции.
В некоторых клинических случаях проводились операции сиспользованием хирургического шаблона, который предварительно подвергалсястерилизации, а затем устанавливался в нужное положение на альвеолярныйгребень. Препарирование тканей проводили согласно протоколу производителя, ссоблюдением принципов асептики и антисептики. Операционное поле орошалосьохлажденным стерильным раствором 0,9% хлорида натрия, во избежаниеперегрева тканей.Для формирования ложа под имплантат использовались твердосплавныесверла современного дизайна, в нескольких случаях, при условии рыхлой костной96ткани, в целях улучшения первичной стабильности имплантата, был пропущенэтап использования метчика.
Имплантат внедряли вручную или с использованиемимплантовода. Далее устанавливали винт-заглушку. Рану ушивали узловымишвами.ИспользовалсясинтетическийшовныйматериалProlene4-0(полипропилен), Vicryl 4-0 (L-лактид и гликолид). По линии швов наносился гельМетрогил-Дента.В течение часа после операции пациентам рекомендовалось прикладыватьхолодовой компресс на область щеки на стороне операции, так как экспозицияхолода положительно влияет на ход раневого процесса. Всем пациентам пред- ипослеоперационно назначалась антибактериальная терапия. Прием начинали за 24часа до операции, курс составлял 5 дней.
Применялся препарат пенициллиновогоряда Амоксиклав 625 мг 2 раза в день. Это позволило значительно снизить рискразвития ранних послеоперационных осложнений. Пациенты с наличиемнепереносимости данной группы препаратов в настоящем исследовании участияне принимали. В качестве местной обработки послеоперационной раныприменяли ротовые ванночки с раствором Хлоргексидина Биглюконата 0,05%,мирамистина 0,01% 3 раза в день, в течение 7 дней. Швы обычно снимали на 7сутки.После завершения периода остеоинтеграции проводили контрольноеклиническое,рентгенологическоеиинструментальноеобследование.Оценивалось состояние мягких тканей полости рта при осмотре и пальпации.Отмечалиотсутствиевоспалительноговобластипроцесса,имплантатовневрологическойпризнаковисимптомовсимптоматики.Нарентгенологических снимках изучали костный рисунок, наличие или отсутствиерезорбции в области установленных имплантатов.
Для оценки стабильностиимплантатов и их остеоинтеграции также использовался аппарат Osstell ISQ,позволяющий неинвазивно получить точные данные о стабильности. Всеустановленные имплантаты превышали отметку 58 единиц, что являетсяприемлемым диапазоном. Далее устанавливались формирователи десны.97В качестве примера ниже приведены выписки из историй болезни.Клинический пример №1. Пациент В., 50 лет. Диагноз: рак ротоглотки,состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Проведена лучеваятерапия СОД 50 Гр (Field 1,2 – 8.6cm x 8.6cm, setup-0 – 16.4cm x 15.4cm) (рис. 15),два курса химиотерапии по схеме: Таксотер 150 мг, Цисплатин 150 мг, 5фторурацил 2000 мг.Составлен план лечения:- консультация онколога;- КЛКТ для определения объема костной ткани альвеолярной части нижнейчелюсти;- изучение радиологической карты (с целью получения сведений о тканях полостирта, которые попали в непосредственный фокус облучения и не могут бытьиспользованы для размещения дентальных имплантатов) (рис.
15);- проведение операции по установке пяти дентальных имплантатов на нижнейчелюсти;- сравнительный анализ результатов с данными контрольной группы.Рис. 15. Пациент В. Карта облучения. Облучаемая область - ротоглотка98Отмечается частичное вторичное отсутствие зубов 3.5, 3.6, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7на нижней челюсти. Пациенту проведена компьютерная томография нижнейчелюсти, объем костной ткани достаточный по ширине и высоте (рис. 16).абРис. 16. Пациент В.: а – фрагмент томограммы нижней челюсти, с указаниемостаточного объема костной ткани, б – объем костной ткани в областиотсутствующего зуба 3.4Проведена процедура по установке пяти дентальных имплантатов размеров3.75х11.5, 3.75х10 (2), 4.3х10 (2) (рис. 17,18).99абРис.
17. Пациент В.: а - ОПТГ до операции, б – ОПТГ после установкидентальных имплантатов100абРис. 18. Пациент В.: а – интраоральное фото, состояние полости рта дооперации, б – состояние после установки дентальных имплантатовВ процессе операции осуществили забор костной ткани, при формированииложа под имплантат.
Был проведен гистологический анализ.Образцыкостнойтканиальвеолярногоотростканижнейчелюсти,представлены кортикальной пластинкой и губчатым веществом. Кортикальнаяпластинка обладает слоистым строением, имеет широкие сливающиеся гаверсовыканалы. На наружной ее поверхности обнаруживаются элементы надкостницы,поверхностные слои содержат зрелое пластинчатое костное вещество. Внутренняяповерхность каналов гладкая.Линиинаправлениемсклеиванияхода,развитые,ломанныминерегулярные,линиями.Лакуныиногдассодержатпеременнымостеоциты.Кортикальная пластинка и губчатое вещество имеют четкие границы. Трабекулыгубчатого вещества имеют среднюю величину и содержат крайне малоеколичество гаверсовых каналов.
На поверхности трабекул и внутренней выстилкегаверсовых каналов не обнаружены признаки активности остеобластов.Активность остеокластов в губчатом веществе так же не выражена.101Межбалочное пространство заполнено ретикулярной стромой костногомозга с включением адипоцитов, содержит небольшой объем грубоволокнистойсоединительной ткани.Линиисклеиванияразвитые,нерегулярные,иногдаспеременнымнаправлением хода, ломанными линиями.
Лакуны содержат остеоциты (рис. 19).Рис. 19. Пациент В. Трепанобиоптат костной ткани альвеолярной частинижней челюстиПациенту был назначен весь вышеописанный комплекс профилактическихмер. Послеоперационный период без осложнений. Швы удалены на 7-е сутки.При сравнении данных анкеты с данными контрольной группы выявлено, чтожалобы по всем пунктам пациент В.
отмечал более длительный срок.Через 4 месяца после установки имплантатов было проведено контрольноеклиническое и рентгенологическое обследование (рис. 20). В интересующейобласти не отмечено признаков воспаления.Пациент жалоб не предъявлял.Все имплантаты состоятельны, уровень резорбции костной ткани не более0,5 мм, показатели аппарата Osstell ISQ превышали отметку 58 единиц. Былиустановлены формирователи десны.102Рис. 20. Пациент В.: ОПТГ через 4 месяца после операцииКлинический пример №2. Пациент Н., 45 лет.
Диагноз: рак гортаноглотки,состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Проведена лучеваятерапия СОД 38 Гр (Field 1 – 14.3cm x 10.3cm, Field 2 - 15.0 cm х 10.6 cm, setup-0 –12.9cm x 13.5cm) (рис. 21), два курса химиотерапии по схеме: Таксотер 150 мг,Цисплатин 150 мг, 5-фторурацил 8000 мг.Составлен план лечения:- консультация онколога;- КЛКТ для определения объема костной ткани альвеолярной части нижнейчелюсти;- изучение радиологической карты (с целью получения сведений о тканях полостирта, которые попали в непосредственный фокус облучения и не могут бытьиспользованы для размещения дентальных имплантатов) (рис. 21);- проведение операции по установке семи дентальных имплантатов на нижнейчелюсти;- сравнительный анализ результатов с данными контрольной группы.103Рис.
21. Пациент Н. Карта облучения. Облучаемая область - гортаноглоткаОтмечается частичное вторичное отсутствие зубов на нижней челюсти.Пациенту проведена компьютерная томография нижней челюсти, объем костнойткани достаточный по ширине и высоте.Проведена операция по установке семи дентальных имплантатов (рис. 22).а104бРис. 22. Пациент Н.: а – ОПТГ до операции, б – ОПТГ после установкидентальных имплантатовВ процессе формирования ложа под имплантат была проведена трепанбиопсия, далее осуществлялся гистологический анализ костного фрагмента.Картина в целом соответствовала норме, имеющиеся незначительные отклонениянеотличалисьотвышеописанныхданных,характерныхдляосновнойисследуемой группы.Пациенту был назначен весь указанный ранее комплекс профилактическихмер.
Послеоперационный период без осложнений. Швы удалены на 7-е сутки.При сравнительном анализе жалоб данного пациента с жалобами контрольнойгруппы отмечено, что пациент Н. отмечал их более длительный срок.Через 4 месяца после установки имплантатов было проведено контрольноеклиническое и рентгенологическое обследование (рис. 23). В интересующейобласти не отмечено признаков воспаления. Пациент жалоб не предъявлял.Имплантаты состоятельны, уровень резорбции костной ткани не более 0,5 мм,показатели аппарата Osstell ISQ превышали отметку 58 единиц. Былиустановлены формирователи десны (рис.
24).105Рис. 23. Пациент Н.: ОПТГ через 4 месяца после операцииРис. 24. Пациент Н.: интраоральное фото - установленные формирователидесныДалее был проведен ортопедический этап комплексной стоматологическойреабилитации пациента, установлена несъемная конструкция (рис. 25).106абРис. 25. Пациент Н.: а – интраоральное фото, установлен металлическийкаркас, б – завершенная ортопедическая конструкцияКлинический пример №3. Пациент Т., 52 года. Диагноз: рак глотки,состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Проведена лучеваятерапия СОД 70Гр (Field 1 – 8.6cm x 8.6cm, Field 2 – 8.6 cm х 8.6 cm, setup-0 –16.4cm x 15.4cm) (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
