Диссертация (1173304), страница 16
Текст из файла (страница 16)
26), два курса химиотерапии по схеме: Доцетаксел 120 мг,Цисплатин 120 мг, 5-фторурацил 5800 мг.Составлен план лечения:- консультация онколога;- КЛКТ для определения объема костной ткани альвеолярной части нижнейчелюсти;- изучение радиологической карты (с целью получения сведений о тканях полостирта, которые попали в непосредственный фокус облучения и не могут бытьиспользованы для размещения дентальных имплантатов) (рис. 26);- проведение операции по установке трех дентальных имплантатов на нижнейчелюсти;- сравнительный анализ результатов с данными контрольной группы.107Рис.
26. Пациент Т. Карта облучения. Облучаемая область - глоткаОтмечается частичное вторичное отсутствие зубов 4.4, 4.5, 4.6 на нижнейчелюсти. Пациенту проведена компьютерная томография нижней челюсти, объемкостной ткани достаточный по ширине и высоте (рис. 27).Рис. 27. Пациент Т. Фрагмент компьютерной томограммы нижней челюсти(сагиттальная проекция)Проведена процедура по установке трех дентальных имплантатов размером4.3х10 (3) (рис.
28, 29).108абРис. 28. Пациент Т.: а – ОПТГ до операции, б – ОПТГ после установкидентальных имплантатов109абРис. 29. Пациент Т.: а – интраоральное фото, состояние полости рта до операции,б – установленные дентальные имплантаты в полости ртаВ процессе формирования ложа под имплантат была проведена трепанбиопсия, далее проведен гистологический анализ выделенного фрагмента.Результатвцеломсоответствовалнорме,имеющиесянезначительныеособенности не отличались от вышеописанных данных, характерных дляосновной исследуемой группы.Пациенту был назначен весь указанный ранее комплекс профилактическихмер.
Послеоперационный период без осложнений. Швы удалены на 7-е сутки.При сравнительном анализе жалоб данного пациента с жалобами контрольнойгруппы отмечено, что пациент Т. отмечал их более длительный срок.Через 4 месяца после установки имплантатов было проведено контрольноеклиническое и рентгенологическое обследование (рис.
30). В интересующейобласти не отмечено признаков воспаления. Пациент жалоб не предъявлял.Имплантат состоятелен, уровень резорбции костной ткани не более 0,5 мм,показатели аппарата Osstell ISQ превышали отметку 58 единиц. Был установленформирователь десны (рис. 31).110Рис. 30. Пациент Т.: ОПТГ через 4 месяца после операцииРис. 31. Пациент Т.: интраоральное фото - установленныеформирователи десны111РезюмеПациентам, участвовавшим в исследовании и находившихся в основнойгруппе, было установлено в общей сложности 82 дентальных имплантата.Полученныеданныедоказывают,чтолечениебольныхслучевойихимиотерапией в анамнезе с применением дентальных имплантатов дает высокийфункциональный результат.Главным показателем успешности применения дентальных имплантатовявляется низкая частота осложнений в виде их несостоятельности (таб.
13)Таб. 13. Частота несостоятельности имплантатову основной и контрольной группОсновная группаКонтрольная группаРанние0 (0%)0 (0%)На период0 (0%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)Осложнения в виденесостоятельностиимплантатовраскрытия имплантатови установкиформирователейВсегоТаким образом, причиной высокого процента успеха остеоинтеграции внастоящем исследовании должно быть стало строгое соблюдение протоколаоперации и рекомендаций, предложенных производителем, использованиесовременных имплантационных систем, минимально инвазивные хирургическиеметодики, исключение из исследования пациентов с вредными привычками,строгое следование разработанному алгоритму (рис. 32), соблюдение сроков иэтапности процедур.Рис. 32. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для пациентов в стадии ремиссии злокачественных новообразований, прошедшихкурсы лучевой и химиотерапииАнализ состояния пациентов, перенесших противоопухолевое лечениеЛучевая терапия (Гр)< 5050-70> 70ХимиотерапияХирургические вмешательствацисплатинзоледроновая к-тане затрагивающиеприводящие к5-фторурацилалендронатткани в зоненеобходимостидоцетаксел и др.клодронат и др.будущей дентальнойдополнительныхпарентеральныеимплантациихирургическихбисфосфонатыманипуляций поПериод времени,восстановлениюпрошедший послеобъема костной тканизавершения леченияУстановка дентальных имплантатовосновного заболевания- под местной анестезиейИзучение радиологических карт- согласно рекомендуемому протоколудо 6 месяцевболее 6 месяцев- антибиотикотерапияткани внеткани, попавшие вв стадии ремиссиив стадии ремиссии- стандартная двухэтапная методикафокусанепосредственныйоблученияфокус облучения113ЗАКЛЮЧЕНИЕВопросу реабилитации больных, прошедших курсы комплексного икомбинированноголеченияпоповодузлокачественныхновообразованийчелюстно-лицевой области, в настоящее время уделяется все больше внимания.Современные возможности пластической хирургии позволяют добиватьсяположительных результатов реконструктивного лечения в послеоперационныйпериод, что повышает качество жизни пациентов, следовательно, далее имдолжны осуществляться адекватные и комплексные мероприятия по устранениюдефектов зубных рядов.До настоящего времени проблема хирургической стоматологическойреабилитации пациентов в стадии ремиссии онкологических заболеваний сиспользованиемдентальныхимплантатовбылапредметомспециальногоисследования.
Тем не менее, забывать о ее существовании не стоит, так какзначимость ее неуклонно будет возрастать, вследствие увеличения количествапациентов данной группы и, соответственно, более широкого распространениякомплексных и комбинированных методик в онкологии.Несмотря на большое количество такого рода больных, не разработаноединогоалгоритмастоматологи-хирургипроведенияимнедооцениваютхирургическихтяжестьпроцедур.отдаленныхЗачастую,патологическихэффектов предыдущего лечения.
Что приводит к возникновению тяжелыхосложнений после проведения оперативных вмешательств.Учитываявышесказанное,цельюнастоящегоисследованиясталоповышение эффективности дентальной имплантации у пациентов после лучевой ихимиотерапии, что обосновывает необходимость данной работы.План исследования одобрен Комитетом по Этике при ФГБОУ ВО МГМСУим. А.И. Евдокимова Минздрава РФ.114С целью совершенствования методов проведения дентальной имплантациии профилактики возможных осложнений на всех этапах у пациентов в ремиссиионкологических заболеваний челюстно-лицевой области, после проведенияхимиолучевой терапии, мы провели обследование и лечение 30 пациентов впериод с 2016-2018 гг.Отбор пациентов проводился в соответствии с критериями включения иисключения.
Критериями включения считали злокачественные новообразованияполости рта (губы, языка, десен, неба, дна полости рта, ретромолярной области,слюнных желез) в анамнезе у пациентов без выраженных дефектов костной тканиальвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти(нетребующиедополнительныхреконструктивныхоперацийпоеевосстановлению), проведенная химиолучевая терапия, наличие письменногоинформированного согласия пациента. Критериями исключения считалисьналичиеинфекционныхзаболеваний,остройсоматическойпатологии,психических нарушений и отказ пациента от участия в исследовании.Все участники исследования были разделены на две группы.
В основнуюгруппу вошли пациенты, перенесшие противоопухолевое лечение, в контрольную– пациенты без онкологических заболеваний в анамнезе.Всем пациентам проводили лучевую терапию на аппаратах «Агат –Р» и«ELEKTA» в стандартном режиме фракционирования дозы, СОД 38-70 Гр.
Дляхимиотерапии злокачественных новообразований челюстно-лицевой областиприменялся широкий диапазон препаратов и их комбинаций: цисплатин,фторурацил, таксотер, доцетаксел, карбоплатин и тд.Хирургическая стоматологическая помощь оказывалась в различные срокипосле окончания лечения. Как уже указывалось выше, нежелательно проводитьоперативные вмешательства в полости рта в первые 6 месяцев после завершенияосновного лечения. В этот период особенно высокий риск возникновениявоспалительных осложнений после лечебных мероприятий, так как поврежденныеткани не пришли норму, вследствие угнетенного кровообращения.115Впервые12месяцевпослезавершениялеченияонкологическихзаболеваний было прооперировано 14 пациентов, в период 12-24 месяцев 12пациентов, 24-36 месяцев 4 пациента.Клинический контроль осуществляли на 2, 7, 30 сутки, далее раз в месяц втечение полугода, затем раз в 6 месяцев.
Сравнительная оценка динамикисостояния полости рта и процессов регенерации мягких тканей проводилась наоснованииизученияследующихпризнаков:жалобыбольногонасамостоятельную боль в области операционного поля, наличие отека и гиперемиив этом участке, наличие боли при пальпации, сроки полной регенерации.Результаты сравнительной оценки регенерации тканей полости ртаосновной и контрольной групп показали, что на 2 сутки не было достовернойразницы между показателями обеих групп, на 7 сутки отчетливо отмечалосьотставание заживление тканей основной группы по всем показателям, на 30 суткизначимой разницы в выраженности воспалительной реакции не отмечалось.Таким образом, регенерация и эпителизация тканей полости рта после операции упациентов исследуемой группы проходили без выраженных осложнений, однакосроки заживления увеличены по сравнению с группой контроля.Также был проведен сравнительный анализ регенерации тканей полости ртав зависимости от СОД и времени, прошедшего после завершения леченияосновного заболевания.
Выраженность осложнений тем больше, чем меньшевремени прошло после завершения комплексного или комбинированного лечения.Главным фактором долгосрочной эксплуатации имплантатов является ихпервичная и вторичная стабильность. В связи с наличием обратных эффектовпредыдущего противоопухолевого лечения нами был использован комплексныйподход, направленный на снижение вероятности осложнений на ранних и позднихэтапах лечения, придерживались следующих правил:- оперативные вмешательства проводили максимально щадящим образом,во избежание дополнительных травм тканей полости рта и снижения вероятностимикроциркуляторных расстройств;116- с целью предупреждения развития инфекционных и воспалительныхосложнений всем пациентам назначали пятидневный курс антибиотикотерапии;- учитывали суммарную очаговую дозу лучевой терапии (исключали изисследования пациентов с СОД>70 Гр);- учитывали количество курсов химиотерапии и тип химиопрепаратов(исключалиизисследованияпациентовстерапиейпарентеральнымибисфосфонатами);- особое внимание уделялось времени, прошедшему после леченияосновного заболевания (не менее 6 месяцев, что необходимо для нормализацииадекватного кровообращения в облученной зоне);- важным фактором также является локализация планируемой дентальнойимплантацииотносительнотканей,попавшихнепосредственновфокусоблучения;- соблюдение правил асептики и антисептики во время операций;- использование инновационных линеек имплантатов с современнымиповерхностными характеристиками;- строгое соблюдение протоколов операции и этапности процедур.Осторожность многих специалистов к методу дентальной имплантациисвязана во многом с большой частотой неудач у пациентов в стадии ремиссии,вследствие изменения свойств поврежденных тканей.
В нашем исследовании мыподробно отмечали проблему злокачественных новообразований полости рта всвязи с непосредственным влиянием этого заболевания на организм в целом иполость рта в частности, скудным объемом информации по проблеме егопроявления в челюстно-лицевой области и сложившимся стереотипом у врачей оневозможности успешного проведения имплантации у пациентов даннойкатегории риска. Состояние костной ткани и мягких тканей полости рта послеполученных ранее нагрузок отличается от показателей нормы в той или инойстепени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
