Диссертация (1173304), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Такой пучок обладает высокой глубинной дозой, его можно очень точнонаправлять, и он практически не дает рассеянного излучения [62].Кроме того, все виды ионизирующего излучения подразделяются на двегруппы:1) непосредственно ионизирующее излучение, представляющее собой потокизаряженных частиц,несущихкинетическуюэнергию,необходимуюдляреализации ударной ионизации атомов вещества.2) косвенно ионизирующее излучение – потоки незаряженных частиц, которыевысвобождают в веществе непосредственно ионизирующие частицы илиприводят к ядерным превращениям [38].На ткани и их клетки облучение воздействует очень сложно. Упрощеннопринцип действия лучевой терапии можно объяснить способностью путем35облучения повреждать ДНК – генетический материал, находящийся в ядреклетки.
Биохимические изменения приводят к тому, что клетка либо разрушается,либо ее метаболизм меняется, в результате чего нарушается нормальноефункционирование клетки [73].Гибель клеток, при воздействии ионизирующего излучения, в первуюочередь основана на повреждении ДНК-ядра, дезоксинуклеопротеидов и ДНКмембранного комплекса. Также наблюдаются значительные изменения свойствбелков, цитоплазмы и ферментов. В результате, в клетках злокачественнойопухоли, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, происходятнарушения на всех этапах метаболических процессов. С морфологической точкизрения можно выделить три фазы изменения злокачественных опухолей подвлиянием радиационного излучения: 1) повреждение опухоли; 2) ее разрушение(некроз); 3) замещение погибшей ткани.Чувствительностькионизирующемуизлучениюотноситсякиндивидуальным внутренним свойствам злокачественных клеток.
Абсолютно всеклетки тканей и органов проявляют чувствительность к радиационномувоздействию, но с разной активностью, которая зависит от общего состоянияорганизма и влияния внешних факторов [16].Для лечения большинства первичных опухолей головы и шеи требуется СОД60-70 Гр, подводимых за 30-35 сеансов, которые проводятся ежедневно в течение6-7 недель.
Поля облучения обычно находятся по обеим сторонам головы. Приболее сложных планах облучение подводится под различными углами [39].Извсегомногообразияметодоврадиационнойтерапиисамымиоптимальными признаны наружные дистанционные с источником излучениявысокой энергии (мегавольтное излучение). К ним относятся гамма-излучение,нейтронное, протонное, Со60 – тормозное и электронное излучение. Излучающаяспособность этого типа источников при воздействии на организм, в силу чистофизическихзакономерностей,имеетпреимуществопосравнениюсрентгеновским, заключающееся в том, что оно обладает большей проникающей36способностью и позволяет сместить максимум дозы на глубину организма в зонуопухоли. Кроме того, пучок излучения меньше рассеивается в стороны, чтоснижает дозу, поглощенную всем организмом.
Это излучение меньше повреждаеткожные покровы, так как максимум дозы приходится на подкожно-жировуюклетчатку, которая малочувствительна к нему. Оно практически одинаковопоглощается тканями разной плотности (коэффициент поглощения костной ткании мягкой практически одинаковы) [65].ВнастоящеезлокачественныхвремянаиболееопухолейЧЛОраспространеннымявляетсяметодомдистанционнаялечениягамма-терапия,осуществляемая на гамма-терапевтических аппаратах «АГАТ-Р», «АГАТ-С»,«РОКУС». Согласно данным Meyer J. (1963) и Хорст-Маер Х.
(1968) источникомизлучения является радиоактивный изотоп кобальта Со60 с энергией гаммаизлучения 1,25 МэВ. Активность источника 4000 С, что эквивалентно 4 кг Ra.Перспективным, основываясь на работах Лавренкова К.А. (1990), являетсяприменение быстрых нейтронов при энергии излучения 6,3 МэВ.Методикарадиационнойтерапиизлокачественныхновообразованийпредусматривает равномерное и максимальное воздействие на весь объемопухоли с необходимым количеством видимо здоровых тканей, окружающихновообразование. Это достигается использованием методики многопольногоперекрестного облучения (опухоль облучается с нескольких полей, центральныелучи которых перекрещиваются в опухоли).
Помимо этого, необходимооблучение регионарного лимфооттока.Заистекшиеконструированиемгоды,всвязиаппаратуры,сразвитиемметодылучевойфизики,радиобиологии,терапиизначительноусовершенствовались, повысилась их эффективность, снизился риск поврежденияокружающих жизненно важных тканей. Принцип применения радиоактивногоизлученияоснованнаегоизбирательноммаксимальномвоздействиипреимущественно на злокачественные клетки и, в меньшей степени, на здоровыеткани [65].371.5.2.
Лечение с применением химиотерапииХимиотерапевтическоелечение–этотерапиязлокачественныхновообразований с применением цитостатических препаратов. Этот методлекарственного воздействия активно применяется в настоящее время. Своюисторию данный метод лечения ведет с 1942 года, когда А. Джилман и Л.
Гудмануспешно применили эмбихин для лечения болезни Ходжкина и лимфоцитарнойлимфомы [72].Химиопрепараты представляют собой специфические лекарственные формы,способные циркулировать в кровяном русле и поражать клетки злокачественныхновообразований. Химиотерапия, как метод лечения, относится к системномувоздействию, так как химиопрепараты обладают способностью влиять наопухолевыеклетки,расположенныевлюбомучасткетела.Длярядазлокачественных новообразований химиотерапия является основным, а часто иединственным вариантом лечения.
Во всех остальных клинических ситуацияххимиотерапия - один из этапов общего плана лечения. Химиотерапевтическиепрепараты могут применяться как до хирургических вмешательств и/илиприменения лучевой терапии, так и после. Часто химиотерапию проводят наодном этапе с радиационной. Доказано, что комбинированная терапия наначальных этапах дает более выраженный эффект, по сравнению с применениемотдельных методов лечения [38].Терапия злокачественных новообразований на сегодняшний день базируетсяна информации о биологических особенностях течения опухолевых процессов,фармакодинамики и фармакокинетики многочисленных вариантов лечения.Также важным моментом являются знания этапности процессов и последствийразличных терапевтических режимов [48].Основная масса химиотерапевтических препаратов, использующихся наданный момент в клинической практике, обладает способностью замедлятьинтенсивное размножение и рост злокачественных клеток, хотя, накопленныезнания и опыт дают возможность синтезирования лекарственных средств,38способных влиять на инвазивность опухоли, характер ее васкуляризации иметастазирование [62].Химиотерапевтические агенты делятся на три категории:- влияющие на все этапы клеточного цикла;- влияющие на отдельные этапы клеточного цикла;- имеющие иной режим действия, реализующийся не на уровне клеточногоцикла [48].Воздействие на размножение и рост клеточных единиц происходитследующим образом:- при нарушении этапов деления клеток, за счет угнетения процессаформирования митотического веретена;- за счет влияния препаратов, нарушающих процесс репликации ДНК, приэтом происходит либо их связывания с азотистыми основаниями, либо нарушениеее синтезирования;- при нарушении процессов роста клеток, за которые отвечают гормоны ифакторы роста [62].Основная масса используемых химиопрепаратов принадлежит первым двумгруппам.
Однако в настоящее время активно ведутся исследования, цельюкоторых является синтезирование препаратов, нарушающих процессы клеточногороста. Эти препараты иногда именуют «адресными», так как они имеют влияниена определенные структуры, будь то рецепторы или ферменты. В то же времяхимиотерапевтические агенты из двух первых групп также считаются адресными,поскольку их влияние связано с существованием определенных химическихгрупп. После связывания химического агента с ДНК или белками веретенапроисходит ряд сложных процессов, включающих в себя активацию репарацииДНК и апоптоз.
Но при этом их действие оказывается менее специфичным, посравнению, например, с гормоном, который связывается с определеннымрецептором. Несмотря на это, алкилирующие агенты, которые связываются содними и теми же сайтами ДНК, при этом значительно отличаются своим39действиемнаразличныевидызлокачественныхновообразованийиэффективностью, при воздействии на злокачественные процессы одного типа[62].Целью назначения химиотерапевтических препаратов является деструкцияопухолевых клеток, поэтому в основном применяются комбинации препаратов сотличающимися механизмами действия, функционирующих и на уровнеклеточного цикла, и вне его, позволяющие достичь выраженного эффекта.
Поданным Моисеенко В.М. (2002) поликомпонентная химиотерапия активновключена в терапевтические программы злокачественных новообразованийорофарингеальной области последние 10-15 лет [48].Химиопрепараты могут применяться и по отдельности (монохимиотерапия),и в комбинации (комбинированная химиотерапия), значительно повышающей ихэффект.Посколькувнашиднииспользуетсясвыше100различныххимиопрепаратов и еще больше находится в стадии разработки, возможномножество их комбинаций. Полихимиотерапия является результатом масштабныхисследований, в ходе которых изучались лучшие способы комбинированияпрепаратов. Существуют комбинации, состоящие из двух, трех и большего числапрепаратов. Комбинации подбираются таким образом, чтобы входящие в ихсостав лекарственные средства не оказывали отрицательного действия на одни ите же органы.
Другими словами, комбинации разработаны так, чтобы двапрепарата не усиливали побочные эффекты друг друга [39].За последние годы терапия злокачественных новообразований полости ртакардинально изменилась вследствие появления новых химиотерапевтическихрежимов и их комбинации с операцией и/или лучевой терапией. Согласноработам Гарина А.М., Задеренко И.А., Матякина Е.Г. и Мудунова А.М.
(2000)основныеусилиясосредоточилисьнаповышенииагрессивностиместнорегионарного воздействия и снижении явлений функциональных иорганических нарушений вследствие стандартной терапии [23].401.6 Негативное влияние лучевой терапии на биологические тканиПо данным ряда авторов (Барер Г.М., Сегень И.Т., 1978, Иванова Л.А.,Нурмагомедов А.М., 1987) лучевая и химиотерапия являются причинойвозникновения нарушений процессов в мягких и твердых тканях челюстей,слюнных желез и т.д [2, 25].Все местные повреждения подразделяются на ранние и поздние, взависимостиотколичествавремени,прошедшегопослеоблученияихимиотерапии, перед их появлением. Ранние повреждения возникают принепосредственном воздействии радиационной терапии или в последующие тримесяца после нее (срок восстановления сублетального повреждения клеток).Поздними считаются повреждения, возникающие спустя три месяца, хотя чащеони появляются через несколько лет [175].
Поздние повреждения базируются наизменении более радиорезистентных структур и представляют собой последствиямедленного накапливания нарушений в структуре мелких кровеносных илимфатическихсосудов,чтоявляетсяпричинойизмененияхарактерамикроциркуляции, влекущего за собой возникновение гипоксии в облученныхтканях, что в свою очередь является первопричиной формирования фиброза исклероза [62].В исследованиях, касающихся применения лучевой и химиотерапии длялечения злокачественных опухолей полости рта (Напалков Н.П.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
