Диссертация (1173304), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Выраженные изменения трофики в костной и мягких тканях,подвергшихся лучевому воздействию, приводят к низкой устойчивости последнихк нагрузкам: травме (в том числе к хирургическим манипуляциям) и инфекции[119, 133].Вследствие влияния лучевой терапии на костную ткань развиваетсяостеопороз с изменением внутрикостных сосудов, расстройством местногокровообращения, что заканчивается повреждением и гибелью остеоцитов.Чувствительность внутрикостных сосудов объясняется малым количествомколлатералий.Начальныеизменениявсосудахпроявляютсязастойнойгиперемией, расширением сосудов надкостницы. В дальнейшем, при увеличенииСОД, нарастает склероз сосудов, их запустевание и гипоксия тканей (БрегадзеА.А., 1977, Benjelloun A.
Et all., 1998) [65].Изменения сосудов челюстей после облучения различными дозами, имеющиеважное значение в патогенезе лучевых осложнений, исследовал в своихэкспериментальных работах Г.А. Назаров (1981). Уже через 24 часа послеоблучениянаобластьнижнейчелюстиимзарегистрированаумеренновыраженная гиперваскуляризация, которая продолжалась 4-6 дней. Следующаяволна гиперваскуляризации была отмечена через 30 дней после облучения, чтообъясняется волнообразным характером реакции сосудов. Наблюдаемые авторомпри этом признаки расстройства сосудов, уменьшение числа разветвлений,наличие гиповаскулярных зон в значительной степени нормализовались через 348месяца после облучения, но отдаленные признаки лучевого поражения сосудовоставались и после указанных сроков.Выявлена нестабильность костной ткани сразу после облучения.
Перестройкакостной ткани челюстей, диффузный остеопороз, мелкоячеистый тип строениякости, истончение компактной пластинки нижнечелюстного канала отмеченырядомавторов[151,183].Проведенноеультразвуковоеисследованиесвидетельствует об уменьшении минеральной насыщенности челюстных костей[91].Таким образом, все вышеперечисленное демонстрирует реальный рискразвития радиационных поражений здоровых тканей, окружающих опухоль, врезультате использования сравнительно высоких доз для воздействия надостаточно крупные объемы тканей при лечении злокачественных опухолей, сприменением лучевой терапии (рис.
1).Рис. 1. Зависимость терапевтического эффекта от дозы облученияА-нижняя безопасная доза;Б-увеличение дозы: растет поражение здоровых тканей;В-наивысшаявероятностьэффектывероятностьуспешноголечения,ноивысокаяпоражения здоровых тканей, многочисленные побочные491.7 Побочные эффекты химиотерапииКак известно, специфической чертой химиотерапии злокачественныхновообразований по сравнению со многими другими областями примененияфармакологических средств заключается в очень близкой сопряженностилечебного и токсического эффектов.
Побочные эффекты цитостатиков имеютспецифические особенности, вытекающие из основного принципа химиотерапиизлокачественныхновообразований,дифференцированного,чемкоторыйабсолютнореализуетсяизбирательногоскорееввидеповреждающеголекарственного влияния на опухолевые клетки и нормальные клеточные системыорганизма [29].Препараты, мишенью для которых является ДНК, часто проявляютразличный токсический эффект по отношению к здоровым тканям. Действие этихпрепаратов не такое уж «неспецифическое», как принято думать [62].Злокачественные клетки растут и делятся быстро. Однако некоторыенормальные клетки тоже делятся быстро и, следовательно, могут поражатьсяхимиопрепаратом.Многиехимиопрепаратыиспользуютсяблагодаряихспособности разрушать быстроделящиеся клетки; однако эти препараты не могутотличить быстроделящиеся нормальные клетки от опухолевых.Цитостатикиотносятся к одним из самых биологически активных фармакологических средств,и это определяет их повреждающее действие в первую очередь на более быстро исходно с опухолевыми по темпу пролиферирующие нормальные ткани – костныймозг, лимфатическую систему, эпителий полости рта и ЖКТ, кожу и т.д [29].Использование противоопухолевых веществ часто сопровождается побочнымиреакциями, обусловленные поражением быстро обновляющихся клеток (свысоким темпом пролиферации), клеток кроветворных и иммунокомпетентных(Переводчикова Н.И., 1990, Бобров А.П., Возный Э.
К., Добровольская Н.Ю.,2006). Например, циркулирующий в крови цитостатик способен повреждатьнормальные клетки крови и слизистых оболочек. При этом нарушаетсянормальное функционирование костного мозга. В результате уменьшается50количество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов крови. Низкое содержаниелейкоцитов в крови повышает восприимчивость к инфекциям. Низкое содержаниетромбоцитов приводит к кровоточивости [39].Многие противоопухолевые препараты действуют на делящиеся клетки,находящиеся в определенной фазе клеточного цикла. При этом, кроме прямоготоксического влияния на ДНК, они замедляют процессы репарации изадерживают прохождение клеткой той или иной фазы [16].Осложнения в полости рта, связанные с лечением злокачественныхновообразований, представляют собой результат комплексного взаимодействиямногих факторов (White B.A., 1990, Peterson D.E., 1992, Sonis S.T., 2004).Принципиально выделяют «прямую токсичность» и «непрямую токсичность»препаратов, используемых при химиотерпии злокачественных опухолей.
«Прямаятоксичность»связанасфармакологическимдействиемцитостатиковнепосредственно на клетки слизистой оболочки полости рта. «Непрямаятоксичность» объясняется такими эффектами химиотерапевтических агентов, какмиелосупрессия, угнетение иммунных клеток, потеря защитных свойств слюны.Осложнения в полости рта могут возникать на фоне проводимой терапии и/илиразвиться спустя месяцы и годы после терапии злокачественных новообразований[48].1.8 Проблемы стоматологической реабилитации пациентов в стадииремиссии онкологических заболеванийВ связи с ежегодным увеличением количества пациентов, имеющих ванамнезе онкологические заболевания, возникает необходимость в проведенииадекватных и комплексных реабилитационных мероприятий по устранениюфункциональных и эстетических нарушений, приводящих к ограничениюжизнедеятельности,социальнойдезадаптациипроблемам у данной категории населения [18, 68].исоциопсихологическим51Однимизперспективныхнаправлений,отвечающихсовременнымфункциональным и эстетическим требованиям, является дентальная имплантация.[14, 56].Проблема имплантологического лечения пациентов, прошедших курсылучевой и химиотерапии, во многом определяется состоянием тканей полости рта.На основании анализа литературы можно отметить существованиенескольких основных вопросов, касающихся имплантологического леченияпациентов после проведения противоопухолевой терапии: имеют ли пациентыпосле лучевой и химиотерапии более высокий риск отторжения имплантатов;влияет ли доза облучения на интенсивность неудач; зависит ли успех лечения отвремени получения пациентами лучевой нагрузки; влияет ли зона установкиимплантата на показатели остеоинтеграции и результат проводимого лечения.Обращаяськпоставленнымвопросам,научныеработыприводятпротиворечивые данные относительно имплантатов, установленных пациентампослелучевойтерапии,проводившейсяпоповодузлокачественныхновообразований головы и шеи (таб.
1, 2).Таб. 1. Характеристика исследований, оценивавших результаты в группахпациентов, получавших лучевую и химиотерапию, и контрольных группахИсследователиУстановМетодыленныеРезультатыЗаключениеимплантатыAlbrektsson Ретроспекти(1998)491.Имплантация после Результатвноеимпланта-терапии33исследова-товчелюсть/16нижняя имплантоверхняя логическогоние, период установ-челюстьнаблюдениялено2.Имплантация8 летпациентамконтрольнойгруппе лучевойпосле4907нижняя нагрузкилучевойлеченияв зависити челюсть/3089 верхняя времени,оти52химиотера-челюстьпии3 имплантата несос- после7996тоятельны на верхней облученияимпланта-челюститовгруппе (6,1%)установле-270нопрошедшеговпервойимплантатовв несостоятельнывоконтроль-второй группе (3,4%)ной группе52нанижнейчелюсти,218наверхнейEsserРетроспектиУстановле-(1999)вноеноисследова-импланта-ние, период тов1.Имплантаты,Результаты276 установленные после исследовахимиолучевой терапии ниядают62 на нижней челюсти - положительннаблюденияпациентамую58,2 месяца(34 – после 2.Имплантаты,148химиолуче-установленныевойконтрольнойтерапии, 28 128оценкукачествув остеоинтеггруппе- рациинанижней– контроль- 9 имплантатов несос- челюстиная группа)тоятельныв первой послегруппе (6,1%)лучевой4 – в контрольной терапии(3,1%)Granstrom(2005)РетроспектиУстановле-вноеноисследова-импланта-ние, период тов1.Имплантаты,Лучевая335 установленныев терапияисследуемой группе - значительно78 149снижает53наблюденияпациентам15,1 лет(52 – после установленныелучевой2.Имплантаты,и контрольнойхимиотерапии,регенераторнв ыйгруппе- потенциалкостной8928 – 79 имплантатов несос- ткани,контроль-тоятельныв первой увеличиваяная группа)группе (53,7%)риск неудач12 – в контрольной импланта-Katsoulis(2013)РетроспектиУстановле-вноеноисследова-импланта-ние, период товнаблюдения(13,5%)ции1.Имплантаты,Большинст-58 установленные после во пациентовлучевой терапии - 42продемонстр46 2.Имплантаты,пациентам24 месяцаировалоустановленныеконтрольнойв положигруппе- тельныерезультаты168 имплантатов несос- имплантотоятельныв первой логическогогруппе (19 %)лечения2 – в контрольной(12,5%)LandesПроспектив-Установле-(2006)ноеноисследова-импланта-ние, период тов46 месяцев1.Имплантаты,Результаты114 установленные после незначилучевой терапии - 7230 2.Имплантаты,пациентамустановленныеконтрольной42тельноотличаются вв исследуе-группе- мойконтроль-и541имплантаттоятеленвнесос- ной группахпервойгруппе (2 %)0 – в контрольнойLinsenРетроспектиУстановле-(2012)вноеноисследова-имплантатание, период (681.Имплантаты,Химиолучева262 установленные после ялучевойтерапиитерапияна оказываетпосле нижней челюсти - 213, влияниенаблюдениялучевойна верхней - 4910 леттерапии, 59 2.Имплантаты,послеустановленныехимиолучев контрольнойприживаемостьв имплантагруппе- тов, но темой терапии, 135135нанеменее,в 13 имплантатов несос- суммарныйконтрольнотоятельны на нижней процентй группе) 72 челюстипациентамвпервой 93,7%группе (6,1%) и 1 на говоритнеобверхней челюсти (2%) этом6 – в контрольной факторе, какгруппе (8,5%)о противопоказании.SchepersРетроспек-Установле-(2006)тивноеноисследова-импланта-ние, период тов1.Имплантаты,Результаты139 установленные после незначитерапиинанижней тельно48 челюсти - 61наблюденияпациентам73 месяца(21 – после установленныеотличаются в2.Имплантаты,химиолуче-контрольнойвой78исследуев мой группегруппе-55терапии, 27 2имплантата– контроль- несостоятельныная группа)впервой группе (3,3 %)0 – в контрольнойТаб.
2. Характеристика исследований, оценивавших результатыпациентов, получавших лучевую терапиюИсследовательУстановленМетодыныеРезультатыЗаключениеимплантатыAndersson(1998)Ретроспек-Установле-тивноено78% имплантатов Дентальная90 установленоисследование импланта-на имплантациянижней челюсти, даннойпериодтов15 12% – на верхнейнаблюденияпациентам28 летпосленесостоятельнылучевойнатерапиичелюсти (2,2%)89EckertРетроспек-Установле-(1996)тивноеноугруппыпациентовимплантата возможна,свысокойнижней вероятностьюуспехаимплантатов Приживаемость111 установленона имплантатовнаисследование импланта-нижней челюсти, верхней челюстипериодтов22 на верхнейнаблюденияпациентам132 месяцапосленесостоятелен на нижнейлучевойнижней челюститерапии(1,5%)имплантат по сравнению с8 – на верхней(36%)значительно ниже56Goto(2002)Ретроспек-Установле-тивноено65имплантатов Показатели112 установленоисследование импланта-на приживаемостинижней челюсти, имплантатовпериодтов36 47 – на верхнейнаблюденияпациентам1112 летпосленесостоятельнолучевойнатерапиичелюсти (17%)наверхней и нижнейимплантатов челюстяхнезначительнонижней отличаютсявпроцентном10 – на верхней отношении(21,3%)HebererПроспектив-Установле-(2011)ноено47имплантатов По102 установленорезультатамна исследованияисследование имплантатанижней челюсти, уровеньпериод2055 – на верхней ваемостинаблюденияпациентам214,4 месяцапосленесостоятельнылучевойнатерапиичелюсти (4%)прижи-имплантата имплантатовпослепроти-нижней воопухолевоголечения высокий,особеннонаверхней челюстиNiimiРетроспектив Установле-(1997)ноено57имплантатов Результаты118 установленоисследование импланта-на леченияснижней челюсти, использованиемпериодтов24 22 – на верхней дентальныхнаблюденияпациентам273 месяцапосленесостоятельнылучевойнатерапиичелюсти (3,5%)имплантата имплантатовпред-сказуемыснижней высокойвероятностью6 – на верхней успеха, особенно57на(27,3)нижнейчелюстиShoenПроспектив-Установле-(2007)ноено54имплантата Результаты54 установленона исследованияисследование имплантатанижней челюстидемонстрируютпериод263наблюденияпациентамнесостоятельныприживаемости73 месяцапосле(5,5%)имплантатовимплантата высокий уровеньлучевойнанижней челюститерапииVischПроспектив-Установле-(2002)ноено338 имплантатов На446 установленоприживае-на мостьисследование имплантатанижней челюсти, имплантатовпериод130108 – на верхнейнаблюденияпациентам3114 летпосленесостоятелен на оказывает областьлучевойнижней челюсти внедрения.терапии(9%)значительноеимплантат влияние33 – на верхней(31%)В работе Granstrom и др.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
