Диссертация (1173304), страница 8
Текст из файла (страница 8)
и соавт., 1988,Пачес А.И. и соавт., 2000, Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. и соавт., 2001 и др.), восновном изучаются реакции опухоли и фактически отсутствует объективнаяоценка состояния окружающих тканей, жизнеспособность и сохранение функциикоторых является важным условием для положительного исхода терапии.Актуальность данного вопроса зачастую связана с высокой восприимчивостьюздоровых тканей к лучевому воздействию, что предполагает возникновениеранних лучевых реакций и повышает риск развития поздних.
Яркая клиническаякартинаместныхреакцийпротивоопухолевоголеченияосложняетвесьтерапевтический процесс и часто заставляет делать нежелательные перерывы. Что41касается поздних осложнений, на них необходимо обращать внимание в будущем,при оказании стоматологической помощи различного характера, но особенно припроведении хирургических вмешательств этому контингенту пациентов [23].Методы лечения злокачественных новообразований, применяющиеся внастоящее время в клинической практике, часто оказываются достаточнотоксичными для организма в целом.Лучевые повреждения представляют собой изменения патологическогохарактера в тканях и органах, возникающие под действием ионизирующегоизлучения.Применениеионизирующегоизлучениядлялеченияонкологическихбольных имеет терапевтическую основу, заключающуюся в существованииградиентарадиочувствительности между здоровыми тканями и тканямизлокачественногоновообразованияповрежденийчелюстно-лицевойв[7,51].Высокийобластиуровеньобусловленеелучевыханатомо-топографическим строением, близкой сопряженностью структур, обладающихразным уровнем чувствительности к облучению, трудностью определениятерапевтическихобъемовизлучения,близкимизначениямилечебнойиповреждающей дозы [19, 110, 142, 160, 161, 190, 198].
Осложнения лучевогохарактера возникают, как результат применения комбинированного и сочетанногометодов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями челюстнолицевой области [3, 80, 82, 85, 149, 184]. Несмотря на перманентноемодифицирование лучевой терапии, процент возникновения лучевых осложненийколеблется от 20% до 40% согласно данным различных источников [3, 26, 191]. Ввесомом проценте случаев эти процессы имеют различный характер и уровнипроявления, что является актуальной темой в стоматологии, требует глубокого идетального ее изучения и поиска методов решения.Рассматривая отличие рентгеновских лучей от электронных пучков на базеклинической практики стоит отметить, что они имеют принципиально отличныедруг от друга характеристики поглощаемой дозы, в зависимости от глубины.
При42использованиирентгенотерапииилигамма-терапииобъемпоглощеннойрадиационной дозы экспоненциально снижается по мере проведения потокаизлучения вглубь ткани. Следовательно, на пути прохождения ионизирующегопучка и ткани злокачественного новообразования, и здоровые ткани получаютдозу облучения. Объем ее определяется мощностью источника излучения ирасстоянием до него. Это означает, что при воздействии на опухоль источникаизлучения облучаются ткани, расположенные по ходу действия пучка излучениякак перед, так и после новообразования.
При применении электронной терапииподобные осложнения выражены в меньшей степени, так как пучок электронов, взависимости от своей энергии, практически полностью поглощается нанеобходимой глубине.Рентгеновскоеизлучение,котороепоглощаютклетки,генерируетсяаппаратами низкого и промежуточного напряжения. Объем его в основномзависит от плотности тканей, на которые производится воздействие. Применениегамма-излучения, высоковольтного рентгеновского излучения и электроновзначительно снижает уровень поглощения большой дозы костной тканью, так какгораздо менее выражено наблюдается зависимость этого процесса от плотноститканей.
Таким образом, снижается процент развития основных осложнений, такихкак неравномерность облучения и радионекроз. Исходя из вышесказанного,практикующиерадиотерапевтыуделяютособоевниманиеприменениюнизковольтного облучения для лечения злокачественных новообразований,расположенных рядом с костной и хрящевой тканью [62].Главный принцип, которым руководствуются, применяя радиационнуютерапию-максимальноевоздействиенатканизлокачественногоновообразования, при минимальном поражении неизмененных костных и мягкихтканей. В силу сложного анатомического строения и топографическогорасположения тканей и органов в зоне головы и шеи параллельно с опухольюоблучению подвергается и значительный объем здоровых тканей, в которых сбольшой вероятностью можно ожидать развитие различных повреждений.43Процентлучевыхреакций,сопровождающихтерапиюзлокачественныхновообразований органов полости рта и ротового отдела глотки, согласномногочисленным исследованиям, колеблется от 8% до 60% [29, 62].Как уже отмечалось, при практическом применении лучевой терапииположительный исход лечения в целом зависит от различного уровнярадиочувствительности (и/или регенеративной способности) здоровых тканей итканейзлокачественнойопухоли.Несмотрянаширокоеприменениекомпьютерной или магнитно-резонансной томографии, а также, использованиеизотопных меток, позволяющих получить достаточно четкие представления орасположении опухоли, всегда имеет место элемент неопределенности.
Нарисунке1продемонстрировандиапазондоз,которогонеобходимопридерживаться радиотерапевтам, для проведения эффективной терапии, а также,представленыреакцииопухолевойтканииокружающих,незатронутыхпроцессом тканей, и различия между ними. Высокая чувствительность опухоли коблучению расширяет границы этого терапевтического «окна», что позволяетвоздействовать меньшими дозами, ожидая достичь положительного результаталечения, не получив серьезных осложнений. Поскольку именно наличиепобочных эффектов лучевой терапии ограничивает использование некоторыхрадиотерапевтических методов лечения, радиологи должны качественные данныео реальной радиационной устойчивости здоровых тканей в зоне опухолевогопроцесса.
Устойчивость тканей к лучевому воздействию находится в достаточношироком диапазоне. В целом можно сделать вывод, что ткани, состоящие избыстрообновляющихсяклеток,являютсянаиболееподверженнымирадиационному влиянию. К ним относятся: костный мозг, стволовые клетки игонады, эпителиальные клетки пищеварительного тракта [175].Во время курсов лучевой терапии могут появляться лучевые реакции –эффекты, проходящие в период 2-4 недель, часто без специфического лечения.
Унекоторых пациентов проявляются только ранние или только поздние местныелучевые реакции. Характер и тяжесть клинических проявлений лучевых реакций44зависят от дозы облучения, периода времени, за который эта доза была получена,от толерантности тканей в участке воздействия, а также от индивидуальнойчувствительности.На сегодняшний день здоровые ткани дифференцированы на две группы:- иерархические, или Н-типа (от англ. hierarchy). Отвечают за появлениеранних лучевых осложнений, за счет высокой скорости протекающих в нихпроцессов (гемопоэтические клетки, слизистые оболочки, эпителий тонкойкишки);- гибкие, или F-типа (от англ. flexible). Отвечают за появление позднихлучевых осложнений, так как процессы регенерации в них происходят медленно(ткани почек, печени, клетки центральной нервной системы) [67].В практической деятельности важно четко оценивать отличие ранних острыхэффектов от отдаленных хронических.
Острые реакции выраженного характерачасто повышают вероятность возникновения отдаленных эффектов. Даженесмотря на полное восстановление после периода острой фазы лучевой терапии,в тканях, подвергшихся воздействию излучения, наблюдается дефицитноерезервноеколичество стволовых клеток.В такомслучаепоследующаярадиационная нагрузка способна стать причиной непредсказуемого повреждениездоровыхтканей,например,супрессиюкостногомозга.Учитываяраспространенное использование лучевой терапии на данном этапе, необходимоуделять особоевниманиеналичиютакого долгосрочного и латентного(ненаблюдаемого) периода [133].Радиационнаятерапия,применяемаявтерапиизлокачественныхновообразований челюстно-лицевой области в составе комбинированного леченияили в самостоятельном варианте, часто является причиной появления побочныхэффектов в здоровых тканях, развивающихся с типичной картиной лучевогоповреждения по данным Замятина О.А.
с соавт. (1995), Халсон К.П. (1995), HallE.J. (1994).45Возникновениефункциональнымиострыхлучевыхрасстройствамипораженийкровообращения,ассоциированогибельюсклеток,понижением активности регенерации в здоровых тканях, окружающих опухоль.Однако ранние эффекты способны регрессировать за короткий период времени.Их развитие не всегда говорит о последующем возникновении поздних побочныхэффектов [67].Лучевыереакции местногохарактераразвиваютсяпри применениирадиационной терапии в 100% случаев, но при адекватном воздействииполностью поддаются лечению, что подтверждено исследованиями (MuhlemannH.R., 1945, Барер Г.М., 1965, Randolph V.L. et all., 1978, Рыбаковой М.Г., 1979,Reynolds W.R. et all., 1980, Балашовой Е.Н., 1987, Ивановой Л.А., 1988, ВоробьеваЮ.И., 1991, Backer D.G., 1994, Toth B. et all., 1996).Первые признаки лучевых реакций появляются на слизистой оболочкеполости рта, в виде гиперемии и ксеростомии.
Это напрямую ассоциировано спопаданием в зону облучения слюнных желез. Вместе с тем, излучение влияет навозникновении и развитие нарушений вкусовой чувствительности, за счетпоражениявкусовыхсосочковязыка,чтосопровождаетсяснижениемчувствительности и извращением вкусовых ощущений. Далее начинается втораястадия – островковый эпителиит. Затем поверхность новообразования иокружающиееготканипокрываютсябелесовато-серымиучасткаминекротической пленки.
Наиболее яркая картина местных лучевых эффектоввозникает к концу курса лучевой терапии и характеризуется активнымиклиническими реакциями, ассоциированными с усилением сухости, болью,жжением в полости рта, нарушением вкусовой чувствительности. Результатомэтого являются трудности при приеме пищи, что ведет к обезвоживанию ипоявлению признаков интоксикации, снижению иммунитета и обострениюхронических заболеваний [23].Клиническая картина радиационных поражений слизистой оболочки полостиртаотличаетсяпродолжительным,активнымтечением,инфекционными46осложнениями, расстройством микроциркуляции, обменных процессов, трофики(Красноперова Л.Д., 2007).Радиационные поражения слизистой оболочки часто сводят на нетрезультаты терапии основного заболевания, которых удалось достичь ранее.
Какследствие, откладываются сроки проведения хирургического этапа, возрастаетрисквозникновенияпослеоперационныхосложнений,угнетаетсяпсихологическое состояние больных, что в итоге ухудшает качество их жизни(Боровский Е.В., 2001, Воробьев Ю.И., 2001, Smith R.V., 2004).Согласно данным Даревского В.И. (1991), исследовавшего состояниеслизистойоболочкиротовойполости,подвергшейсярадиационномувоздействию, наблюдается истончение многослойного эпителия и вакуолизацияядер эпителиальных клеток. В толще эпителия наблюдали очаговое скоплениенейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, гистиоцитов, которые разрушали всеслои эпителия, сохранялся лишь ороговевший слой. Под эпителием находилсядиффузный инфильтрат из аналогичных клеточных элементов, как и вовнутриэпителиальном абсцессе.
По наблюдениям Parulekar W. (1998), СкатовойЕ.А. (2005), по мере развития патологического процесса эпителий полностьюисчезает, образуется эрозивно-язвенное поле, поверхность которого покрытатолстым слоем фибрина с умеренной инфильтрацией преимущественно изсегментоядерныхнейтрофилов,лимфоцитов,колониймикроорганизмов.Одновременно в подлежащей ткани наблюдается выраженное расширениесосудов с краевым расположением лейкоцитов.Расстройство процессов кровообращения и обменных процессов в пародонтеведет к развитию дистрофических изменений пародонта, которые, согласноданным А.В.
Клевчук (2001), Harrison J.S. (2003), прежде всего отражаются насостоянии альвеолярной кости. Развиваются различные формы остеодистрофий,приводящие к утрате стойкости зубов, атрофии альвеолярного отростка [45].Наиболее чувствительной к облучению является костная ткань, чтообъясняетсяееспособностью поглощать большоеколичество радиации,47вследствие высокой минерализации и создавать больше рассеянных эффектов,чем в других тканях (Смирнов Е.Н. 1990). Одним из самых выраженныхпоследствий радиационной терапии, как в ближайшее периоды, так и вотдаленные сроки после ее проведения, является развитие остеорадионекрозачелюстей, возникающего по данным различных авторов в 5-15% случаев [23].Патогенетически лучевой некроз костной ткани представляет собойнарушение жизнеспособности кровеносных сосудов, остеоцитов и остеобластов,замещениикостногомозгасоединительнойтканьюисклерозированиемнадкостницы [91].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
