Диссертация (1173295), страница 9
Текст из файла (страница 9)
При этом ни у кого избольных не выявлено сосудистых тромбозов, синдрома диссеминированноговнутрисосудистого свертывания и септических воспалительных процессов.Для оценки инструментальных данных проведен статистический анализпараметров стандартной стимуляционной электронейромиографии у пациентов ссенсорной полиневропатией, декремент-теста у пациентов с миастенией, а такжеигольчатойэлектромиографииупациентовсдерматомиозитом.Приисследовании стимуляционной ЭНМГ оценивалось время латентности (мс),амплитудасигнала(мВ),скоростьраспространениявозбуждения(м/с),полученные при стимуляции сенсорных порций срединного и икроножногонервов с двух сторон, а также величина F-ответа (%), полученная от срединныхнервовсобеихсторон.Основнымимаркерамиигольчатойэлектронейромиографии являлись средняя и максимальная амплитуда потенциаладвигательных единиц (мВ), длительность потенциала двигательных единиц (мс),количествополифазныхпотенциаловдвигательныхединиц(%),числоположительных острых волн (ед.), число потенциалов фасцикуляций (ед.),потенциалов фибриляций (ед.).
Параметры декремент/инкремент теста включаливеличину декремента амплитуды М-ответа (%), амплитуду исходного М –ответа(мВ), величину постактивационного истощения и облегчения (%).513.2 Результаты сравнения клинических симптомовУстановлено,чтововсехслучаяхвосновнойгрупперазвитиеневрологической симптоматики предшествовало выявлению злокачественнойопухоли, при этом длительность временного промежутка между этими событиямисоставила от 1 до 60 месяцев, в среднем – 13,35 месяцев.При сравнении симптомов у пациентов контрольной и основной группотмечены определенные клинические закономерности.В группах пациентов с паранеопластическими и непаранеопластическимиполиневропатиями общей являлась высокая частота встречаемости расстройствповерхностнойиглубокойОтличительнойчертойчувствительности,основнойгруппыаявляласьтакжегипорефлексии.значительнобольшееколичество больных с нейропатическими болями высокой интенсивности (более70%), мышечными атрофиями, а также расстройствами равновесия.
Последнееможнообъяснитьбольшейстепеньютяжестирасстройствглубокойчувствительности в основной группе (таблица 3).Таблица 3 - Клиническая характеристика пациентов с полиневропатиейСимптомОсновная группаКонтрольная группаn=28n=2828241620Нарушение равновесия182Гипорефлексия1412Атрофии мышц102Нейропатическая боль (>6204Нарушение поверхностнойчувствительностиНарушение глубокойчувствительностибаллов по ВАШ)52По данным литературы, сенсорная паранеопластическая полиневропатияразвиваетсявтечениенесколькихднейилинедель,характеризуетсямультифокальными асимметричными поражениями, проявляется псевдоатетозом,постуральной неустойчивостью и арефлексией [100].
Что не противоречитполученным нами данным.Из числа непаранеопластических полиневропатий наибольшая частотавстречаемости характерна для сахарного диабета 1 и 2 типов. У пациентов совпервые выявленным диабетом частота невропатии составляет около 8%, а придлительном течении заболевания – болеедиабетическаяневропатиянаранних50% [60,77].стадияхСенсомоторнаяхарактеризуетсяболью,парестезиями и потерей чувствительности. Механизмы, участвующие в развитииболевых ощущений до сих пор плохо изучены, но есть достаточно доказательствтого, что причиной являются аномальные разряды в соматосенсорных волокнах[60,77].
Спонтанная активность в периферической ноцицепторной системе можеттакже вызывать изменения в центральной нервной системе, обусловливающуюгипералгезию и аллодинию [76,141].Как у пациентов с паранеопластическим миастеническим синдромом, так ибольных смиастенией гравис, с высокой частотой отмечались выраженныеокулобульбарные нарушения и проксимальная мышечная слабость.
Сухожильнаягипорефлексияявляетсясимптомом,болеехарактернымдляпаранеопластического миастенического синдрома, а вегетативные расстройствавстретились только в основной группе. При этом нарушения функции дыханиявозникали исключительно у пациентов с миастенией гравис (таблица 4).Таблица 4 - Клиническая характеристика пациентов с паранеопластическиммиастеническим синдромом и миастенией грависСимптомПтозОсновная группаКонтрольная группаn=12n=1212853Продолжение таблицы 4СимптомОсновная группаКонтрольная группаn=12n=12Диплопия88Бульбарный синдром812Гипорефлексия62Проксимальная688008слабостьВегетативныепроявленияДыхательныенарушенияИзвестно, что в дебюте развития миастенического поражения пациентыотмечают прогрессирующую слабость и утомляемость мышц проксимальныхотделов конечностей [117,140].
При паранеопластическом миастеническомсиндроме симптомы развиваются значительно быстрее, чем при миастениигравис. Мышечная слабость может нарастать постепенно по мере физическойнагрузки. Помимо утомляемости, пациенты могут отмечать мышечные крампи. Вдополнение нужно отметить, что пациенты с сопутствующей церебеллярнойатаксией могут описывать свое состояние как мышечную слабость [65]. В нашемисследовании данный литературный вывод не подтвердился, так как частотавыявления и выраженность проксимальной мышечной слабости в основной иконтрольной группах не отличались, на крампи пациенты не жаловались.Дисфункция кранио-фациальной мускулатуры для паранеопластическогонейромышечного синдрома менее характерна, чем для миастении гравис.Наиболее частыми симптомами являются птоз и диплопия, однако могут54встречаться дизартрия и дисфагия [65].
Когда окулобульбарные симптомывыражены, необходимо задуматься о миастении гравис [130]. Птоз и диплопиямогут встречаться и по мере течения паранеопластического миастеническогосиндрома. В некоторых случаях при синдроме Ламберта-Итона установочныйвзгляд позволяет нивелировать птоз, в то время как при миастении гравис птозусиливается [61]. Как уже отмечено, в нашем исследовании окулобульбарныенарушения встречались в равной степени у представителей обеих групп.Тщательныйневрологическийосмотрпациентовсмиастеническимпоражением позволяет выявить слабость проксимальных мышц конечностей,отсутствие сухожильных рефлексов, иногда – вялый зрачковый рефлекс [139]. Восновной группе нашего исследования гипорефлексия отмечена у 50% пациентов.Медиана интервала между появлением признаков синдрома ЛамбертаИтона и выявлением опухоли составляет около 6 месяцев, хотя известны случаи,когда данный период составил 36 лет [140].
С возможностью современнойрентгенологической техники, мелкоклеточный рак легкого, как наиболее частуюпричину, удается выявить в течение года после появления миастеническогосиндрома в 96% случаев [129].Дыхательные нарушения менее характерны для паранеопластическогомиастенического синдрома, чем для миастении гравис, однако встречаются в 16%случаев, причем в 6% наблюдений возникает необходимость проведенияаппаратной поддержки, а в 6% - необходимость пролонгированной вентиляциилегких после хирургической операции [123,132,140]. В нашей серии у больных спаранеопластическим миастеническим синдромом дыхательных расстройств невстретилось.Вгруппепациентовспаранеопластическимииидиопатическимидерматомиозитами с одинаковой частотой встречались миалгии высокойинтенсивности (60%), проксимальная слабость (100%) и гипорефлексия (40%).
Упациентов с паранеопластическим поражением превалировали бульбарныенарушения(6из10),приэтомсредибольныхсидиопатическимидерматомиозитами зафиксирован только один подобный случай. В 4 случаях из 1055в контрольной группе отмечены нарушения чувствительности, и в 4 –субфебрильная лихорадка, при этом в основной группе подобные симптомы невстречались (таблица 5).Таблица 5 - Клиническая характеристика пациентов с дерматомиозитомСимптомОсновная группаКонтрольная группаn=10n=10661010Гипорефлексия44Нарушение0462Субфебрилитет04Кожная сыпь68Нарушение дыхания46Боли в мышцах > 6баллов по ВАШПроксимальнаяслабостьповерхностнойчувствительностиБульбарныерасстройстваПри идиопатических формах полимиозита и дерматомиозита мышечнаяслабость развивается в течение нескольких недель или месяцев, а иногда – ибыстрее. Поражаются обычно проксимальные группы мышц конечностей, чаще –симметрично.
В половине случаев боли в мышцах носят умеренный характер.Слабость в глоточных или верхних мышцах пищевода может являться причинойдисфагии, назальной регургитации и аспирации. Однако мышечная атрофияявляется нечастым симптомом, а рефлексы порой сохранны до самых поздних56стадий заболевания [70]. Для дерматомиозита характерны и кожные проявления,чаще всего представленные диффузными эритематозными высыпаниями вобласти груди и плечей, усиливающимися при инсоляции [106].
В редких случаяхсыпь возникает в области верхних век и сопровождается припухлостью кожи, чтоявляется патогномоничным признаком.Припаранеопластическомдерматомиозитехарактернывыраженныенарушения микроциркуляции [119]. Более чем в половине случаев возникает зуд,эритема и атрофия кожи в области скальпа, а также алопеция [127].Как становится понятным из литературы, во многом клиническая картинапри паранеопластических и непаранеопластических формах заболевания схожа.В нашем исследовании отличительными симптомами явились чувствительныерасстройства и субфебрильная лихорадка у пациентов с идиопатическимиформами заболевания.3.3 Оценка однородности выборокДля статистического анализа лабораторных показателей от основной иконтрольной групп необходимо определить уровень обобщения данных.
Склинической точки зрения выборки являются неоднородными, так как включаютпациентов с разными нейромышечными синдромами. Для оценки возможностиобобщения клинического материала необходимо оценить однородность выборок.Выполнен статистический анализ соответствующих показателей в опытной иконтрольной группах, в ходе которого проведена оценка «нормальности»распределения исследуемых параметров, а именно – значений Д-димера, РФМК,СРБ-2 и СОЭ. Учитывая количество наблюдений и параметрический характерпоказателей, использован критерий Колмогорова-Смирнова (K-S критерий),значение которого во всех случаях составило менее 0,895 (таблица 6).57Таблица 6 -Оценка нормальности распределения параметров в основной иконтрольной группах при помощи критерия Колмогорова-Смирнова (p < 0,05)СтатистическиеОсновная группазначенияКонтрольная группаn=50n=50Д-димер, РФМК, CРБ-2, СОЭ,нг/млмг/100Д-димер,РФМК,CРБ-2,СОЭ,мг/лмм/часнг/млмг/100 млмг/лмм/час0,310,140,130,290,180,13млK-S критерийСредниезначения (состандартнымотклонением)Средниезначения (состандартнойошибкойсредней )0,230,191300,40+6,72+10,13+ 22,62+541,96+4,16+3,98+19,00+1244,484,0817,2514,02265,062,863,4412,431300,40+6,72+10,13+ 22,62+541,96+4,16+3,98+19,00+176,000,5837,490,400,491,762,441,98При статистической обработке при помощи непараметрического критерияПирсона (хи-квадрат) лабораторных показателей от основной и контрольнойгрупп«нормальность»распределенияисследуемыхпараметровтакжеподтверждена (таблица 7).Таблица 7 -Оценка нормальности распределения параметров в основной иконтрольной группах при помощи критерия Пирсона (p < 0,05)СтатистическиезначенияОсновная группаКонтрольная группаn=50n=50Д-димер, РФМК, CРБ-2, СОЭ,нг/млмг/100Д-димер,РФМК,CРБ-2,СОЭ,мг/лмм/часнг/млмг/100 млмг/лмм/час94,0913,719,7660,0222,5411,97млЗначение критерияПирсона35,1126,3558Продолжение таблицы 7СтатистическиеОсновная группаКонтрольная группазначенияn=50n=50Д-димер, РФМК, CРБ-2, СОЭ,нг/млмг/100Д-димер,РФМК,CРБ-2,СОЭ,мг/лмм/часнг/млмг/100 млмг/лмм/час0,000,00830,0450,000,000050,02млДостоверность0,000,00001различияpТаким образом, результат обработки данных дает основание для гипотезыободнородностисоставляющегоихвыборок,несмотряклиническогонаматериаласиндромологические(сенсорнаяразличияполиневропатия,дерматомиозит, миастенический синдром), что позволяет проводить обобщенныйстатистический анализ исследуемых показателей, не разделяя сравниваемыекогорты по нозологическим критериям.3.3.1 Анализ лабораторных данных пациентов с паранеопластическиминейромышечными поражениямиПервым этапом статистической оценки явился поиск зависимости междуисследуемыми лабораторными параметрами в основной группе, для чего былиспользован коэффициент линейной корреляции Пирсона.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
