Диссертация (1173295), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Sharp, S. Vernino (2012) отмечено, что паранеопластическаямиопатияхарактеризуетсябыстрымпрогрессированиемслабостивсимметричных проксимальных отделах конечностей. Средний период развитиясимптоматики составляет от 1 до 3 месяцев. Типичными являются мышечная боль21и подъем уровня креатинкиназы. При биопсии можно обнаружить участкинекроза нервных волокон с маркированием щелочной фосфатазы соединительнойткани, зоны воспалительных изменений.
На фоне применения кортикостероидовмышечная слабость может регрессировать, при условии успешного леченияонкологического процесса [121].Типичным представителем аутоиммунных нейромышечных заболеванийявляется миастения гравис. E. Trallero-Araguás et al. (2012) в своем исследованииотметили, что в 10-15% случаев при данном состоянии у больных обнаруживаетсятимома. Также миастения гравис развивается у небольшого количества пациентовс мелкоклеточным раком легких, с наличием или отсутствием антител кацетилхолиновымрецепторам[134].Убольшинствапациентовспаранеопластической миастенией гравис развивается генерализованная слабость ивыявляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам.
Иначе говоря, у пациентовс глазной формой миастении и отсутствием специфических антител в сывороткекрови, развитие онкологической патологии маловероятно [27].Пресинаптическиенарушениянервно-мышечнойпередачиуонкологических пациентов возникают как результат образования антител кпотенциал-зависимым кальциевым каналам P/Q типа. На сегодняшний деньведется активная дисскусия как называть данное состояние: паранеопластическиймиастенический синдром или синдром Ламберта-Итона. Часть авторов считаетпаранеопластическиммиастеническимсиндромомследуетобозначатьпресинаптические нарушения нервно-мышечной передачи, возникающие прилюбой локализации онкологического процесса, при этом синдром ЛамбертаИтона подразумевает только миастенический синдром, ассоциированный с МКРЛ[11,12,20,22,33].Большаяпаранеопластическийгруппаавторовмиастеническийсиндромсиндром,Ламберта-Итонавозникающийнаифонеонкопроцесса любой локализации и гистологического варианта считаютсинонимами.
Что подтвеждено в последней классификации паранеопластическихневрологических синдромов, опубликованной коллективом авторов в 2010 году в22журнале Клиники Мэйо. В дальнейшем в нашей работе мы опирались на этуклассификацию.P.W. Wirtz et al. (2002) провели анализ историй 227 пациентов с ЛамбертаИтона и выявили что клинические проявления данного состояния отличаются отсимптомов миастении гравис: изолированная глазная симптоматика встречаетсяредко, снижены или полностью отсутствуют сухожильные рефлексы. Наиболеечастымисимптомамиявляютсяслабостьвногах,перетекающаявгенерализованную мышечную слабость, мышечная боль, сухость во рту,диплопия и дизартрия. В 60 % случаев миастенический синдром ассоциирован смелкоклеточнымракомлегкого[140].Развитиемиастеническогопаранеопластического синдрома может возникать также у пациентов с лейкозом ираком простаты [18,116].Обычно синдром Ламберта-Итона возникает у пациентов после 40 лет,проявляясь генерализованной слабостью и повышенной утомляемостью.
Висследовании Graus F. et al. (2005) показано, что миастенический синдромразвивается в течение 5 лет до или 6 лет после выявления онкологическогопроцесса.Интересно,чтопродолжительностьжизниупациентовсмелкоклеточным раком легкого и миастеническим синдромом больше, чем утаких же больных без миастенического синдрома. Данный феномен можетобъясняться сдерживающим в отношении опухоли действием онконевральныхантител.
Относительно недавно у 43% пациентов с миастеническим синдромомЛамберта-Итона были выявлены антитела к глиальному нуклеарному антигену[23,87]. Мишенью для данного типа антител является антиген Sox-1, протеин,связанныйсразвитиемнейроновиэкспрессирующийсяприразвитиимелкоклеточного рака легкого [28,121].Достаточно часто встречающейся патологией у онкологических пациентовявляется сенсомоторная полиневропатия. В ряде случаев причиной заболеванияявляются алиментарные факторы и побочные эффекты химиотерапии. В связи сэтим,сложнымявляетсявопросидифференциальнойдиагностикипаранеопластической и непаранеопластической полинейропатий. Существуют23некоторыеклиническиеособенности,позволяющиепредположитьпаранеопластический генез полинейропатии, а именно: острое и подострое (отнескольких недель до трех месяцев) прогрессирующее развитие симптомов ссоответствующими изменениями на электронейромиограмме, нейропатическаяболь.
В исследовании J.P. Camdessanché et al. 20 пациентов с паранеопластическойнейропатией, у которых были выявлены анти-Hu антитела в сыворотке, наиболеечастыми симптомами дебюта заболевания являлись гипестезия (85%), парестезии(85%) и боль (75%). В одном случае отмечалось острое, в 11 (55%) – подострое, в8 (44%) – хроническое течение [67]. При ликворологическом исследованиивыявлялись повышение уровня белка и небольшой лимфоцитарный плеоцитоз.Сенсорная невропатия относится к классическим паранеопластическимсиндромам, при этом только 20% таких наблюдений обусловлены онкологическойпатологией [13,14].
В остальных случаях сенсорная полиневропатия являетсяидиопатической, обусловленной системным аутоиммунным заболеванием илитоксическим воздействием. Основными симптомами заболевания являются боль игипестезия. Верхние конечности вовлекаются чаще, причем распределениесимптомов, как правило, носит асимметричный характер.У пациентовформируется сенсорная атаксия, псевдоатетоз и угнетение сухожильныхрефлексов. Обычно заболевание прогрессирует в течение недель и месяцев ибыстро инвалидизирует больных. На микроструктурном уровне возникаетвоспалительная реакция в сенсорных нервных волокнах и спинальных ганглиях иих деструкция.
Сенсорная полиневропатия может предшествовать развитию ракана месяцы и даже годы [31,67,86].Чащевсегоспаранеопластическойполиневропатиейассоциированмелкоклеточный рак легкого. Антинейрональные нуклеарные антитела I типа(ANNA-1, также известные как анти-Hu) могут быть обнаружены у пациентов спаранеопластической сенсорной полиневропатией, но данный тип антител можетбыть выявлен и при других паранеопластических синдромах, таких каклимбический энцефалит или мозжечковая дегенерация [34,104].
В исследованииJ.P. Camdessanché et al. (2002) у 5 из 32 пациентов с паранеопластическими24вариантами полиневропатий были выявлены антитела к антигену Sox-1, из них у 4из 22 больных с не выявленным первичным очагом (период наблюдения составил4 года) [68]. P.I. Dyck et al. (1986) свидетельствуют о том, что сенсомоторнаяполиневропатия является самым частым паранеопластическим неврологическимосложнением карциноматозного процесса и может быть диагностированаэлектрофизиологическими методами в 50% наблюдений [107].Оценка нервной проводимости и игольчатая электронейромиографияактивно используются при диагностики нейромышечных поражений, но, ксожалению, не позволяют однозначно различить паранеопластические инепаранеопластическиепоражения.Например,миастеническийсиндромЛамберта-Итона характеризуется нормальными значениями потенциала действиясенсорных нервов, низкой амплитудой М-ответа и декрементным ответом нанизкочастотную повторную стимуляцию, а также замедлением амплитуды Мответа на высокочастотную стимуляцию.
У пациентов с паранеопластическойсенсорной полиневропатией отмечаются нормальные значения амплитуды Мответа и низкие значения или отсутствие потенциалов действия от сенсорныхнервов (иногда наблюдается асимметрия полученных значений) [17,26,35,44].Camdessanche J.P. et al. (2009) разработали критерии, позволяющиедифференцировать паранеопластическую сенсорную полиневропатию от другихвидов невропатий. Эти критерии включают атаксию конечностей, асимметричноераспределение чувствительных нарушений, отсутствие потенциала действия какминимум 1 потенциала действия или снижение потенциала действия от 3 нервовна менее, чем 30% от нижней границы нормы в верхних конечностях, и снижениескорости моторной проводимости не менее, чем в 2 нервах в нижних конечностях[68].
Однако всего лишь 20% пациентов с данными паттернами страдаютсенсорной полинейропатией паранеопластической природы. Более того, этикритерии не включают гистологические признаки, полученные при биопсиимышц и нервов у пациентов с паранеопластическими синдромами, позволяющиевыявить другие заболевания, такие как васкулиты, амилоидоз и т.д.251.5.2 Паранеопластические синдромы при различных видах ракаРак легких остается самой частой формой рака и по распространенностизанимает второе место после рака простаты у мужчин и рака молочной железыуженщин.Рак легкихявляетсясамойчастойпричинойсмерти уонкологических больных. Различают два основных типа данной патологии:мелкоклеточныйраклегких(тесноассоциированныйскурением),составляющий от 15 до 20 %, и немелкоклеточный рак легких, составляющийот 80 до 85 % [5,90].Наиболее частым паранеопластическим неврологическим синдромом,ассоциированным с мелкоклеточным раком легкого, является миастеническийсиндром Ламберта-Итона, составляя 3 % от всех случаев.
В основе развитияПНС при мелкоклеточном раке легких является выработка анти-VGCC антителпримиастеническомсиндромеианти-Huантителприсенсорнойполиневропатии. В одном из исследований из 148 пациентов с мелкоклеточнымраком легкого у 10 из них выявлены анти-VGCC антитела, причем у 4 из нихобнаружен миастенический синдром [139]. В другой работе у пациентов смелкоклеточным раком легкого анти-Hu антитела выявлены почти в 20 %случаев, однако большинство из них не имели признаков паранеопластическогоневрологического синдрома [139-141]. Помимо миастенического синдрома, примелколеточном раке легкого могут выявляться другие формы ПНС: сенсорнаяполиневропатия, лимбический энцефалит, прогрессирующая мозжечковаядегенерация, ретинопатия и т.д.
При МКРЛ частота развития полиневропатииможет достигать 64% случаев [15,46,73].При немелкоклеточном раке легкого можно встретить такие ПНС, какнекротизирующая миопатия, подострая сенсорная невропатия, лимбическийэнцефалит,дерматомиозит,миастеническийсиндром,некротизирующаямиелопатия и т.д. [29,89,73].Рак яичников по частоте развития ПНС находится на третьем месте послемелкоклеточного рака легкогои тимомы [6,73].В отличие от МКРЛ, где26ПНСпредставленымножественнымивариантами,соответствующимибольшому разнообразию специфических антител, при раке яичников обычновозникает две формы неврологических синдромов: мозжечковая дегенерация(анти-Yo антитела) и энцефаломиелит (анти-NMDAR антитела). При развитииподострой мозжечковой симптоматики у женщин необходимо определениеанти-Yo антител.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
