Диссертация (1173295), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В случае позитивного серологического результата некоторыеавторырекомендуютсальпинго-овариэктомиюигистерэктомиюдляпрофилактики развития рака [39,73].Другие варианты паранеопластических синдромов, в частности –полиневропатия, у больных с онкогинекологической патологией носят оченьредкий характер [42]. Аналогичные данные были получены I. Rojas-Marcos(2003), по результатам ретроспективного исследования из 43 случаев пациентовс онкогинекологической патологией в 37 выявлена мозжечковая дегенерация, в5 - сенсорная полиневропатия, и в одном – опсоклонус. При этом среди 5случаев с полиневропатией в двух выявлены анти-Hu антитела [115].Cavaletti G.
et al (1990) обследовали 58 пациенток с раком яичников ипришли к выводу, что истинная частота субклинических форм невропатийдостаточно высока. В первой стадии болезни полиневропатия носит характерсенсорной, а в третьей – моторной.Авторы сообщают, что степеньвыраженности паранеопластической полиневропатии повышается по мерепрогрессирования онкологического процесса [69].ПНС при раке молочной железы являются менее редкими, чем при ракеяичников [16,54,83]. Наиболее частым ПНС при раке молочной железысчитаетсяпрогрессирующаяПрогрессирующаямозжечковаямозжечковаядегенерациядегенерацияассоциирована[43,45,52].санти-Yoантителами и не отличается от таковой при раке яичников.
Возможную связьрака молочной железы с патологией мотонейронов, в том числе – с боковымамиотрофическим склерозом, описали P.A. Forsyth et al. (1997) [80]. При этомкаких-либо антител обнаружено не было.27Лимфомы и лейкозы чаще ассоциированы с паранеопластическоймозжечковой дегенерацией, при этом в большинстве случаев выделены анти-Trантитела, а также антитела к глутаматным рецепторам. Другими ПНС,встречающимисяприонкогематологическихзаболеваниях,являютсялимбический энцефалит, автономная невропатия, надъядерный паралич,рецидивирующийэнцефаломиелит,синдромГийена-Барре,синдромдвигательного мотонейрона, а также миастения гравис.
Причиной миастениигравис у онкогематологических больных служат антитела к ацетилхолиновымрецепторам [10,47,73].Отдельного внимания в общем анализе проблемы паранеопластическихневрологических синдромов заслуживают меланомы, так как развиваются изклеток, являющихся производными нервной ткани. Видимо, в результате такогогенетического родства, ПНС при меланомах встречаются достаточно часто.Исключениемявляютсямеланомысетчатки.ОсновнымиПНС,встречающимися при данном виде опухолей, являются дерматомиозит,опсоклонус/миоклонус, мозжечковая дегенерация, некротическая миелопатия, атакже демиелинизирующая полиневропатия [32,58,89,105,111,118].Согласно данным литературы, самым частым ПНС при раке почекявляется поражение мотонейрона [21,38,73]. В большинстве случаев не удаетсяобнаружить какие-либо антитела.
V. Johnson et al. (2008) описали атаксию упациента с раком почки, при этом обнаружены реактивные изменения в клеткахПуркинье и гиппокампе, однако специфичность антител не была установлена[94]. В исследовании J.A. Allen et al. (2011) описали случай периферическойдемиелинизирующей невропатией у пациента с раком почки, полностьюрегрессировавшей после нефрэктомии [53].Рак желчного пузыря существует в мелкоклеточном и немелкоклеточномвариантах, причем первый составляет около 1% и именно эта форма связана сразвитием паранеопластических синдромов [120]. В литературе описаны случаиженщин с раком желчного пузыря и паранеопластической прогрессирующеймозжечковой дегенерацией, ассоциированной с анти-Yo-антителами, а также28случаимужчинсхолангиокарциномойиопсоклонусом/миоклонусом,ассоциированнымсанти-Ri-антителами.Вдругихработахописанынаблюдения пациентов с дерматомиозитом, полимиозитом, синдромом ГийенаБарре, стволовым энцефалитом и миастенией гравис, ассоциированными сраком желчного пузыря.
В ряде случаев успешное лечение опухолей приводитк регрессу неврологической симптоматики [73].Развитие паранеопластических синдромов при раке предстательнойжелезы является редким явлением. Однако при данной патологии описанытакие состояния как полиневропатия, лимбический энцефалит, дерматомиозит,полимиозит, множественная мононевропатия и прогрессирующая мозжечковаядегенерация.Вероятно,антителаконконевральнымантигенамболеехарактерны для мелкоклеточного рака простаты, составляющего около 1-2 % отвсех опухолей предстательной железы. Описаны случаи пациентов с ракомпростатыилимбическимэнцефалитом,ассоциированнымсанти-Hu-антителами, а также церебеллярной дегенерацией, ассоциированной с анти-Yoантителами. В большой серии, описанной Graus F. et al.
(2001) в серии из 200пациентов с анти-Hu-антителами, у 6 выявлен рак простаты, у одного из них –мелкоклеточный рак [86].При раках желудка, кишечника и поджелудочной железы развитие ПНСявляется редкостью. Все публикации по данным темам ограничены описаниемотдельных случаев или небольших серий. В большинстве этих наблюденийпациентыбылиДиагностическиесеронегативнытрудностиповозникаютантинейрональнымвситуацияхсантителам.развитиемпаранеопластической автономной нейропатии, так как дисфагия и запоры могутбыть обусловлены прямым действием опухоли. Нейроэндокринные раки,возникающие в любом отделе желудочно-кишечного тракта, обусловливаютразвитие специфических симптомов в результате действия соответствующихгормоноактивных субстратов.29Приракетолстойкишкиописанытакиепаранеопластическиеневрологические синдромы как прогрессирующая мозжечковая дегенерация,лимбический энцефалит, ретинопатия, сенсорная полиневропатия и т.д.
[1,2,73].Специфических паранеопластических синдромов, характерных для гастроэзофагеальных карцином не существует. В литературе встречаются публикации,где описаны случаи пациентов с прогрессирующей мозжечковой дегенерацией, укоторых в сыворотке обнаружены анти-Yo-антитела [126].1.6 Диагностика и лечениеВ противоположность эндокринным паранеопластическим синдромам, ПНСв 80% случаев диагностируются до выявления опухолевого процесса.
При этомуспешное лечение онкологического процесса не гарантирует неврологическогоулучшения. Данный факт объясняется тем, что опухолевые клетки напрямую непродуцируют антиневральные факторы, а также как правило длительныйвременной интервал между дебютом неврологического паранеопластическогосиндрома и выявлением первичного онкологического очага, в течение которогопроисходит перманентное поражения нервнойсистемы онконевральнымиантителами, которое вызывает прогрессирующий неврологический дефицит[19,29,36,112].Симптомы ПНС весьма разнообразны и зависят от вовлеченного в процессотдела нервной системы.
Они могут быть представлены когнитивнымиизменениями, атаксией, дисфункцией краниальных нервов, двигательными ичувствительными нарушениями. C.A. Vedeler et al. (2006) отметили, чтонекоторые синдромы, типичные для ПНС, могут быть обусловлены и неонкологическими состояниями. В более чем 70% случаев лимбическогоэнцефалита и подострой сенсорной невропатии, 50% случаев подостроймозжечковой атаксии, а также у 40% пациентов с миастеническим синдромомЛамберта-Итона этиологическим фактором является не опухолевый процесс, аинфекционные, токсические или метаболические повреждения.
У пациентов с30опухолями неврологическая симптоматика может быть обусловлена метастазами,лептоменингитом, компрессией невральных структур и побочными эффектамилечения основного заболевания, включающего лучевую и химиотерапию.Диагнозпосредством«паранеопластическийсиндром»нейровизуализации,можетбытьсерологическогоустановленисследования,электронейромиографии, а также анализа церебро-спинальной жидкости [3,4,30].Онконевральные антитела, обычно определяемые в сыворотке крови, могут бытьнеспецифичными и недостаточно чувствительными.
У 30% пациентов с ПНСхарактерные антитела не выявляются. С другой стороны, неврологическаясимптоматика у пациентов с выявленными антителами может быть невыраженной[37,42,85,133]. Учитывая обилие клинических проявлений непаранеопластическихпоражений, а также недостаточную специфичность серологической диагностики,разработаны диагностическиекритерии ПНС. Они включают в себя данные оналичии опухоли, классических ПНС и онконевральных антител, и делятся надостоверные и вероятные (J.
Dalmau, M.R. Rosenfeld, 2008).Достоверные диагностические критерии ПНС:1. Классический ПНС и опухоль, которая возникла в течение 5 лет послепоявления неврологической симптоматики.2. Неклассические синдромы, которые разрешаются или в определенной степенирегрессируют после лечения опухоли без использования сопутствующейиммуномодулирующей терапии, при условии, что данное состояние не склонно кспонтанной ремиссии.3. Неклассические синдромы с онконевральными антителами (специфичными илинет) в сочетании с опухолью, диагностированной у пациента в течение 5 лет смомента выявления неврологической патологии.4.Неврологическиеспецифичнымисиндромыантителами(классические(анти-Hu,-Yo,или-CV2,амфифизиновыми), без признаков опухолевого процессаВероятные критерии ПНС:нет)-Ri,свыявленными-Ma2или-311.
Классические ПНС, без выявленных антител и опухоли, но с высоким рискомразвития онкологического процесса.2. Неврологические синдромы (классические или нет) с частично специфичнымиантителами, без признаков опухоли.3. Неклассические синдромы, без онконевральных антител, но с выявленной втечение 2 лет после постановки неврологического диагноза опухолью.Становится очевидным, что даже при выявлении специфических антител,диагноз можно поставить только при наличии неврологической симптоматики.Учитывая определенную вероятность развития ПНС до появления опухоли,крайне важно комплексное наблюдение за данной категорией пациентов. Если упациента с соответствующей неврологической симптоматикой при выполненииСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза признаков опухоли невыявлено,целесообразнодополнитьобследованиеПЭТ-СКТсфтордезоксиглюкозой (ФДГ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
